编者按
今年是深化医改攻坚之年，各地大胆实践，在建立国家基本药物制度改革方面，安徽基层医改模式正引起全国的关注。安徽基层医改到底有哪些突破？基层各方反应如何？全国推广有无可能？带着这些问题本报记者驱车在皖中南的巢湖、芜湖、铜陵等地的基层医疗机构进
行了近一周的采访调查。
立冬后的皖南农村褪去了秋天的色彩斑斓，显得有些冷落，但记者在安徽巢湖含山县清溪镇卫生院看到的却是一番热闹的场景。
一边是正在扩建镇卫生院住院楼，另一边来门诊大厅看病的村民明显增多。“政府对镇卫生院投入加大了，来看病的人也明显增多。”院长张德林解释道。
为什么病人明显增多？对记者的不解，张德林笑着说，那你们可以先去问问病人。
“以前，心脏病复发，都到县医院住院吊水，每次住院花费不低于 2000元。改到这里吊水后，今年9月份以前，一天还要140多块钱，现在只要82块。”正在清溪镇卫生院吊水的安徽省巢湖市清溪镇大时村村民习云节告诉记者，67岁的她患慢性心脏病已经10余年，对现在的药费她很满意，但也有些担心：“这个政策不会变吧？”
习云节所说的政策是指自9月1日以来安徽全面推进的基层医药卫生体制改革。按照皖政201066《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》（下称《意见》），推进药品制度改革，实施基本药物制度，取消药品加成实行零差率，进行管理体制、人事制度、分配制度、保障制度等5项改革。
早在2009年下半年，安徽省就在32个县市、区 推进基层医药卫生体制综合改革试点。在取得了明显成效的基础上，今年9月在全省铺开。
全省药品实行零差率 基层医疗回归公益性
“现在药品进什么价就提供给患者什么价，我们卫生院不再"以药补医"了，卫生院主要做好公共卫生和基本医疗服务。”张德林指着门诊大厅墙上的《基本药物目录零差率销售一览表》，对记者说。
据了解，从9月1日起，安徽全省17个市、108个县（市、区）政府办的1263个建制乡镇卫生院、605个社区卫生服务站、10750个一体化管理的村卫生室全部实行基本药物制度，在这些基层医疗机构，药品实现零差率销售。
“基本药物零差率使得在"以药补医"体制下的一些弊病得以消除。以前基层医疗机构偏离应有的功能定位，不顾条件限制，超范围执业、超能力接诊、超范围创收；医改后基层医疗机构被赋予新的功能定位，重点做好基本医疗和公共卫生服务，基层医疗机构走上了回归公益之路。”安徽省医改办主任沈卫国说。
“现在上腹部手术全部不允许做，即使像以前一样偷着做，没有药品也不能做，因为配送的都是基本药物。”张德林说，“凭良心说，基层卫生院没有那个条件和能力，但为了创收，以前争着上，现在我们也拥护这项规定，只要补贴够了，谁愿意担风险？”
倒逼机制随之凸显。零差率后，基层医疗机构逐渐摆脱对药品收入的依赖，对药品价格也变得不甚敏感，从而将重点转向提供公共卫生服务。“因为你做得不好，政府考核不过关，财政拨款就少，损失大头是基层医疗机构。” 和县沈巷镇中心卫生院院长陈平说。
“从开局来看，各地区乡镇卫生院出现"四降一升"的可喜变化，即次均门诊药品费下降、抗生素使用率下降、次均门诊费下降、次均住院药品费下降，一升是门诊人次增长。”安徽省医改办副主任余群说。
清溪镇卫生院统计数据更直接地印证了余群的说法。改革前，今年1—8月，清溪镇卫生院门诊月均接诊量1520人，次均费用30．8元，月均住院57人次。9—10月实行基本药物零差率后，门诊月均接诊量4034人，次均费用19．7元，月均住院24人次。虽然月均收入减少一半以上，但门诊服务量却几乎增加一倍，“升降”一目了然。
门诊量增加，本身就表明首诊下沉到基层，这一点恰是新医改的初衷。
“零差率后，我院"四降一升"也表现明显，表明基层医疗卫生改革目标达到了，医改就是要让群众敢看病，小病进社区，减少住院人次。”陈平说。
记者调查发现，虽然对基本药物零差率好处认识一致，但人们也普遍存在着一些疑虑。
疑虑一，会打击医务人员的积极性吗？
“我们是试点卫生院，刚开始也担心，药品没了利润，原先超范围治疗业务停止，直接影响医院收入，从而减少医务人员收入，另外，过于偏重公共卫生服务，卫生院不考核医生处方量，医务人员将失去积极性。但从近一年来运转看，这种混乱没有出现。”芜湖县陶辛卫生院院长崔精敏说。
他对记者分析说，一方面，在基层卫生院，药品提成占医生收入有一定比例，但占比不大，因为基层工资水平不像公立医院那样收入高、差距大，基层更注重公平。另一方面，改革后，政府保运转兜底资金及时下拨，职工和退休人员工资改由财政负担，并没有减少，大家后顾之忧反而没了。另外，虽不考核处方，但对医务人员有新的考核指标，并不是“大锅饭”，可以浑水摸鱼。
疑虑二，基本药物能不能满足需求？
以用量较大的葡萄糖注射液为例，芜湖、马鞍山、宣城、黄山、巢湖、铜陵的供货由中标的安徽
双鹤药业独家提供。这就意味着，划定区域的老百姓只能在中标的基本药物范围内用药。
沈卫国说，“基本药物的概念是世界卫生组织提出的，是指能够适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。基本特征是安全、必需、有效、价廉。使用基本药物有四个方面的实惠：一是省钱，基本药物价格低廉，报销比例高。二是安全有效，我省在招标中严把质量关，药品质量有保障。三是可以避免药物滥用，防止患者耐药性的过度提高。四是方便可及，在基层医疗卫生机构就能获得。因此，国家要求，首先在基层医疗卫生机构配备和使用国家基本药物，首批公布的国家基本药物品种为307种，我省增补了276种，这些都是经过专家论证和长期临床检验、非常管用、安全有效的好药，是完全能够满足基层群众基本医疗需要的。部分群众之所以感觉基本药物不够用，主要原因是看广告用药、用药习惯和医生引导用药问题，随着基本药物知识的普及和"以药补医"机制的破除，群众是可以适应的。”
“药品不是吃饭，需要丰富多彩，便宜的药不是疗效差的药，这个误区应该澄清，基本药物目录的药虽然不能治重大疾病，但只要能保基本就达到了目标，已经足够基层用了。”陈平说。他反问记者，“同样病情，同样药物能够治好，非要吃不同品种的药干什么？有这种担心的人纯粹是业外人士。”
推进基层综合医改重点解决“三大难题”
对于改革难点和可能出现的问题，安徽一直有清醒的认识。
“2009年国家在全国部分基层医疗卫生机构建立基本药物制度，取消药品加成。由于基层医疗卫生机构药品加成率差异很大，取消药品加成进行财政补偿，很难确定合理的补偿标准，实践中难以操作，单一环节的改革难以奏效。同时，仅仅在取消药品加成进行财政补偿上做文章，没有根除由以药补医机制演变而来的利益驱动机制，公益性很难实现，改革也难以持久。” 安徽省委常委、常务副省长孙志刚说。
孙志刚说，只有推进综合改革，才能使基层医疗卫生机构回归公益性，而不是营利性机构；才能使医务人员回归到看病防病的角色，而不是经营企业的商人；才能使药品回归到治病的功能，而不是赚钱的工具。
在安徽此次基层医疗卫生机构综合改革各项内容中，记者将采访重点放在外界关注较多的人员分流安置、绩效考核、药品统一招标采购配送三个方面。
难题之一的基层医疗机构人员分流问题，记者在采访中了解到，改革比较平稳。
“芜湖县是试点县，分流工作今年4月中旬完成，全县共分流47人，其中在编20人，临聘27人，财政补偿经费近70万元，分流人员全部满意。”芜湖市卫生局副局长杜荣昶对记者说。
满意的原因，杜荣昶认为得益于政策到位。按照《意见》规定，管理上，安徽将政府主办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构定性为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县（市、区）卫生部门统一管理。人事上，核定编制后，采取层层竞聘制，卫生局考核聘用院长，院长聘工作人员，层层聘用，合同管理。
“这种核定编制与传统意义的核编完全不同，新的管理体制实施的是定编定岗不定人，编制不跟人走，只是作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据。同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保障其正常运行。”沈卫国说。
“以前乡镇政府搞人员分流，往往将人员分流到了卫生院，而此次分流的标尺是专业技术资质，没有资质的人即使原来在编也提不出异议，另外，安置方式和待遇也很优厚，这是平稳过渡的原因。”铜陵市卫生局副局长戴晏说。
并且，分流后，重新核定的编制较改革前变化不大，加上分流走的人员，竞聘后，各站所卫生技术人员比例大大提高。
“芜湖县专业资质人员比例改革前后从85％上升到96％，一大批优秀医科大学毕业生通过竞聘充实到基层医疗卫生机构，优化了结构，提高了素质。” 杜荣昶说。
难题之二的绩效考核方面，相对于人员分流“一杆尺子量到底”，在安徽此轮医改中，各地呈现特点各不相同。
张德林向记者算了一笔账：改革前，今年1—8月，清溪镇卫生院业务收入760858元，药品收入和利润分别占全院收入、利润的60％。基本药物零差率改革以后，乡镇卫生院和社区卫生服务中心药品利润被剥夺，仅剩下医疗服务收入（即挂号、住院观察、治疗、输液等业务性收入），因此，医院利润大幅下降。
“清溪镇卫生院代表了全县8个乡镇卫生院、一个社区中心现状，要让这些医疗机构恢复到改革前的收入水平，含山县全年需要各级财政支付1000万元，以保证这些机构在改革前后财务不出现大的反差。”含山县卫生局局长王兆贤说。
“这笔钱政府出得起，重要的是，要有好的机制体制，让医务人员把重心转向公共服务，让他们认识到"干与不干不一样、干多干少不一样"。”
此前，安徽省32个基层医药卫生体制综合改革试点地区已摸索出一套适合基层医疗机构超收留成等激励机制和奖励办法。比如，乡镇卫生院医务人员工资不再是过去“按单提成”，改为考查德、勤、能、绩的绩效工资。
“相比激励机制，补贴机制也很重要。新医改很多政策要求县级财政配套，但对中西部落后地区来说财政配套可能难以为继，希望这一点能引起重视。”王兆贤建议说。
“这次为了保运转，含山县财政先垫付705万元保运转，如果运转资金和工程项目资金一样实行"秋后算账"，意味着医务人员只能在年终或下一年才能拿到上年"年薪"，不利于调动基层人员的积极性。” 王兆贤说。
难题之三的解决药价虚高问题，安徽进行了大胆突破。
目前，安徽采取的方式是，由省政府统一招标药企，配送由药企决定。安徽省医药采购服务中心代表全省基层医疗卫生机构作为采购主体，主要面向药品生产企业采购，实行“双信封”招标制度，同时投技术标书和商务标书，并采取量价挂钩的办法，从而降低药品价格，保证质量，保证及时配送。
“集中招标，药品的质量、供应都有保障，而且集中采购的价格，比分开采购更低。初步统计，招标的基本药物比国家指导价平均降低52．8％，且中标价格明显低于之前各地的中标价格。”余群说。
正如一些媒体报道一样，记者调查发现，由于安徽招标采购只招药企，配送由药企自行选择，加之药品大幅降价，个别品种降价很大，一些边远个别卫生站因为用药量小，出现配送不及时情况。
对此，戴晏表示合乎情理。“药品配送由企业决定，此次全省统一从9月1日才开始，边远地区配送量小、价低，配送企业可能会亏本。药企和配送企业有一个磨合、重新选择的过程，目前省政府已经意识到并着力解决这个问题，督导药企及时配送。”
(责任编辑：姜炯)
来源：中国经济时报
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