主题对话：提高社会医疗保障，社会组织的探索
主题对话：大病医疗保障的启动与推行
见习记者 王烨 北京报道
“从最初资金赔付不出去，到一年后赔付人群越来越多，新华现在面临的给付压力也越来越大。”2013年7月30日，在由《21世纪经济报道》主办的首届中国社会医疗
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一年前，新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险”）与中国乡村儿童大病医保公益基金（以下简称“儿童大病医保公益基金”）联手，在湖北鹤峰、湖南古丈、云南漾濞开创了商业保险公司、公益机构、当地政府三方合作的大病保险新模式。
“儿童大病医保项目”受益的对象为6至16周岁以下参保社保或新农合的儿童，之后年龄范围扩展至1至16岁。
2012年7月，“儿童大病医保项目”在湖北省鹤峰县率先启动。一个月后，卫生部、人社部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“《意见》”），规定城乡居民大病保险采取向商业保险机构投保的形式运作。
商业机构参与大病医保，既是机遇也是挑战。从试点一年看，商业保险机构更倾向基金托管运行模式。
无缝对接社保、新农合
根据《意见》，城乡居民大病保险的资金主要从社保基金和新农合基金中划拨。而“儿童大病医保项目”的资金来源于公益基金募集的善款。
儿童大病医保公益基金作为投保方、新华保险作为承保方、政府作为第三方来共同完成“儿童大病医保项目”的运作。
具体来说，儿童大病医保公益基金用筹集的善款，为试点地区社保参保或新农合的适龄儿童购买一份大病医疗补充商业保险，进行社保、新农合之后的二次报销结算。
根据投保方案，试点地区人均每年最高可获得20万元的报销金额，但各地投保的保费和报销的起付线略有不同。在湖北鹤峰，每人每年的保费为75元，起付线为5000元；在湖南古丈和云南漾濞每人每年的保费为70元，起付线为3000元。
“儿童大病医保项目”的报销范围以治疗费用进行界定，而不以大病的病种界定。国家基本医保政策范围内的任何病种，在任何地区医院进行治疗，报销比例和起付线均不变。
与传统的商业健康保险不同，儿童大病医保没有核保要求，不管是否有既往病史，都会纳入保障范围。对此，安民表示，从广义上来讲，确实会提高保险公司的风险，但这次是一对一的合作，目前还没发现非正常给付。
“儿童大病医保项目”采取与社保、新农合政策的无缝对接，社保或新农合认定属于报销范围的，新华保险也同样认定。社保或新农合报销后剩余的部分，由新华保险赔付。换句话说，新华保险在后端不再做另行的风险控制，不再亲自审核单据和药品。
安民同时也表示，这样的合作方式进行大范围推广的话，道德风险的控制就会变得困难。目前的试点仅限于三个县，加上由县政府出面，协调卫生、社保等相关部门参与，道德风险的控制相对有保障。如果推广到省一级，保险公司在这种模式下可能会失去控制的力度。
基金托管更具可行性
2012年7月，“儿童大病医保项目”在湖北省鹤峰县启动，投保人数2万多人，投保总额约167万，一年后赔付总计约62万，保费结余105万。
新华保险将第一年结余的保费直接挪到第二年度，即儿童大病医保公益基金的实际投保额减少，但新华保险承担同样的保障。
安民表示，第一年的赔付额出乎预料，新华保险最初预测该项目可能会赔本。按照社会上万分之三的疾病发生率来进行测算，每两万人中会有六、七人生大病。如果每个人平均花费20万的治疗费，就需要100多万的赔付额。
根据新华保险以往运作健康险的经验，一般第一年赚钱，第二年不亏不赚，第三年亏损。
今年是“儿童大病医保项目”在鹤峰运行的第二年，安民表示该项目今年的盈亏还未知，如果亏损过大，会跟儿童大病医保公益基金商量提高费率。
新华保险在儿童大病医保项目中承保的是费用补偿型产品，承担着超赔的风险。在项目招标时，有的保险公司采用的是基金托管型产品进行投标，超赔的风险由儿童大病医保公益基金承担。
安民认为，如果是与社保、新农合基金合作大范围推广大病保险，倾向于采用基金托管的方式。保险公司作为基金托管方，向社保或新农合收取一定的管理费用，承担基金赔付的相关工作。保险公司已有的商业化经营模式能够降低成本，发挥在技术开发、服务支持以及网络化应用方面的优势。
社保或新农合基金通过基金托管的方式节约行政成本，提高给付效率。但与此同时，社保与新农合基金承担着超赔的风险。
“如果不是双赢的模式，而是商业保险公司亏损，那合作就不会持久。”安民认为，“保险公司参与社保的优势在于项目的管理和运作，采用基金托管的方式更具可行性。”
作者：王烨
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