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业内人士认为，强化医保基金监管，使其不流于形式已迫在眉睫。
“挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金
海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。
记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。
“所谓"挂床住院"，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。
“例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。
“六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。
事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。
海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。
医保覆盖面做“加法” 监管机制不应做“减法”
全国医保全面扩容后，医保金保证供给与控制费用的双重责任加重。目前，医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源。部分医院开始千方百计通过骗取医保基金，增加医院收入。
据记者了解，在海南省，骗取医保基金的医院绝非海南安宁医院一家。海南东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元，该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉；海南省中建农场医院套取医保资金47万余元，该院院长已于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。
2013年，湖南长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。
医院被查出“挂床住院”会有什么后果？一些基层医保局工作人员介绍，职工医保监管缺乏法律政策依据。监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能处罚暂停医院医保支付协议。由于违规成本低，很多医院屡罚屡犯。
记者采访发现，医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍，海南省安宁医院内部监督机制不健全，疏于对医院领导管理监督，虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑，但在医院院长带头违规违法时，单位监督机制形同虚设。
一些业内人士认为，当前医保覆盖面不断扩大，监管机制却没有相应跟进完善，执法手段还是依靠现场检查。海南医保监管部门的一位负责人表示，从“住院套现”等行为看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，只要参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈，监管很难到位。
扎紧医保金监管的笼子，不让“救命钱”再“受伤”
“目前医保监管的主要矛盾是能力与发展跟不上。”浙江省人社厅医保处处长胡长恩说，浙江省医保管理机构与编制按500万参保人数设置，但截至2013年8月底，浙江省归属人保部门的医保参保人数已达到近4000万。
不少业内人士表示，随着医保覆盖面的全民扩容，医保基金支付压力持续增大，各种违法违规套取医保基金的现象较为突出，原有的医保管理方式在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏说，医保部门不仅需要通过信息技术手段进行精细化审核，更重要的是，要对医疗数据信息进行研发分析，尽快转型为专业性医保经办机构，依托“医保基金智能管理平台”，创新医保监管方式，遏制骗保、欺诈等乱象。
“要加强对医院医保基金管理、医疗器械购销渠道等环节的适时跟踪监督，确保监督不流于形式。”海南省预防腐败局负责人表示，对一些医院主要负责人的权力要适当分解，避免个人专权，使掌握权力的人只有正确行使权力的职责，没有滥用权力的条件。
“医疗卫生管理机制亟待完善.相配套的法律法规及调控手段不健全，在一定程度上诱发了医疗卫生系统职务犯罪。”海南省卫生厅负责人坦言，“医药合一、以药养医”体制使得医院的盈利目标急剧膨胀，医院科室及相关人员为增加收入，甚至不惜进行违法违规操作。
此外，记者采访发现，一些医务人员法律意识需要强化。在海南骗取医保基金的系列案件中，涉案人员普遍文化程度较高，有的是医院的主要领导或部门负责人，有的是行业的专家骨干，却对违规与违法的界线认识不清。“医保的钱没到自己的口袋里，一直认为不会出事，更不会犯罪。”海南安宁医院原院长符永健说。
作者：傅勇涛
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