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本报记者 李芃 上海报道
浙江省将在10月底前开始分批试点分级诊疗。
本轮新医改寄希望于分级诊疗以提高医疗资源配置效率，缓解医疗资源的供需矛盾。在浙江省之前，北京市刚刚高调宣布开展这一改革，并提出了从人事薪酬政策入手的核心改革办法。而另一医疗资源高地上海，也在2013年加速推进意在分级诊疗的家庭医生制度。
不过，基层医疗机构的相对薄弱，以及医保支付方式改革的滞后，使得分级诊疗比较难推行下去。浙江省医改办的一位人士10月23日对21世纪经济报道审慎表示，类似困境国外也有，分级诊疗这一办法“可以试试”。
分步启动
浙江省的分级诊疗改革，旨在建立双向转诊的医疗体系运作新秩序，实行当地医疗机构首诊制，除了危急患者需要采取紧急措施、手术病人复诊、急诊和特殊情况（如在外地工作）等，参保人员需在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊。
《浙江省分级诊疗服务规范》对此进行了细化，分别规定了向上转诊和向下转诊的六条标准。其中向上转诊的考虑主要涉及诊疗安全和核准业务范围的规范，而慢性病病例和常见病、多发病病例向下转诊的规定，显然侧重于提高医疗资源使用效率。
根据《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，已成为省级医改试点的地区先行启动。今年10月底前，淳安县，宁波市北仑区、文成县、永嘉县、乐清市、平阳县、海盐县等8个县启动试点；12月底前，温州市、绍兴市作为市级试点对象，在全市范围内启动试点；义乌市启动试点。
2015年3月底前，浙江省内相对不那么发达的16个区县市启动试点，其他设区的市在总结试点地区经验的基础上适时启动。
浙江省卫生计生委医政处处长王桢透露，省会杭州市的试点预计将在两年内进行。“杭州市医疗机构比较多，情况比较复杂，所以试点时间较晚。”他说，在3-5年内，浙江省将初步建立起一套分级诊疗体系。
效果存疑
为了引导患者下沉，浙江省设计了差别化的医保支付比例。比如参保人员原则上应在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊，否则未经转诊自行到区域外医疗机构就诊，医疗费用报销比例在原有基础上将明显下降。
王桢表示，报销比例的梯度由地方政府根据各自情况来决定，力求拉开档次。但是浙江省医改办的人士在接受21世纪经济报道采访时坦率表示，基本医保的定位决定了其偏重福利的性质，报销梯度的拉开比较有限，“基本管不住”相对富裕的浙江省参保者。
更为根本的问题是，基层医疗机构的技术水平相对薄弱，患者不够信任影响了分级诊疗的实施。这个尴尬也体现在浙江省此次出台的分级医疗实施政策中：文件并没有一步到位规定首诊去“基层医疗机构”，而是“当地医疗机构”。举例而言，杭州市内某城区的参保者，可以选择去辖区内的社区卫生服务中心就诊，也可以选择去辖区内的浙二等大医院就诊。在目前国家对医疗机构资源配置呈“倒金字塔”的事实状况下，患者的流向很可能与政策目标背道而驰。
在相邻的上海市，2003年时任领导曾作过调研，患者在社区医疗机构首诊率是35%，而10年努力之下，这一比例也只有40%。
王桢介绍，推进城市优质医疗资源下沉，也是浙江省医改的一项重要工作。城市医院长期下派医院管理人员和副高以上职称卫生技术人员，分别担任托管医院领导及相关职能和临床科室主任，全面负责托管医院的运行管理。目前累计已有28家省、市级医院与47家县级医院签订合作协议，建立了紧密型的全方位合作关系。资源下沉工作开展一年多来，合作的县级医院业务水平和技术能力明显提高，门诊量和住院量都有很明显的增长。
上述过程显然需要更多的时间。此外，本轮新医改中基本药物制度的实施，使得基层医疗机构的用药品种受到限制，这在客观上削弱了基层医疗机构的服务能力。这是在分级诊疗推进的过程中，各地普遍面临的困境。曾长期在北京市某三甲医院工作的一位高年资主治医师22日对本报表示，这一原因导致三甲医院增加了很多本可以避免的工作量。
前述浙江省医改办人士告诉21世纪经济报道，在相关政策的决策过程中获悉，日本曾在2013年推出新规，患者如果未经转诊程序直接去200张床位以上的大医院就诊，将被收取一笔额外的费用。但是这一规定最终并未能推行下去。该人士认为，医疗资源配置不均衡是一个全球难题，分级诊疗可以作为一种尝试。
长期研究并建言医改的中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏教授曾在微博发问，分“级”的思想是不是根源于公有制下的行政等级制？市场经济体制下，不同业务之间是否应该是分工关系而非分级关系？上海某三甲医院人士以其实名认证的微博参与讨论认为，分工诊疗也许是更为合适的说法。
作者：李芃
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