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本报记者 王世玲 杭州报道
“通过社区签约医生的服务，充分发挥社区卫生服务机构在术后护理、慢病用药、医疗照护等方面的积极作用，那么在保障参保人员权益的基础上，能有效实现"小病不出社区"，解决群众"看病难、看病贵"问题，且医保资金也能提高使用效率。”“算账”几乎是每一位地方医保管理者的首要命题，对于杭州市医保局局长谢道溥而言，这笔账算得更加精细。
从2015年1月开始，杭州市要实施分级诊疗中的关键环节，即首诊在社区医疗机构，转诊到“上级”医疗机构的重构就医体系的尝试。
而杭州医保将在支付手段上对此进行引导：参保人员如自愿选择全科医生签约服务（即定点在社区卫生服务机构就医），其门诊起付标准下降300元（企业退休人员和城乡居民医保参保人员的起付标准为300元）；经定点的社区卫生服务机构转诊，参保人员可在上级医院直接刷卡结算，其中城乡居民按社区报销比例直接结算（根据城乡居民医保的档次不同，在社区医疗机构就医报销比例为60%~70%，在三级医疗机构就医报销比例为25%~40%）。
这意味着，如果参保者单纯为了“减免起付线、提高报销比例”而在社区首诊后转诊到大医院治疗，理论上杭州市医保支出会增加。但谢道溥相信，凭借杭州市目前的社区医疗服务机构的设施水平，以及卫生主管部门推动医疗资源“下沉”措施，社区医疗机构能够留住常见病、慢性病的参保者。而在更大系统上，杭州市将推行“医养护一体化”大健康战略，因此，从最终整体结构来看，医保基金支出是更高效、更节约。
从2009年起始的新医改已进入第6个年份，建立分级诊疗以此重构就医体系，成为下一步推动医改的主要着力点。2014年10月9日，国家卫生和计划生育委员会在例行新闻发布会上称，近期对全国分级诊疗制度的建立和实施情况进行了梳理，正在研究起草相关文件。
尽管国家相关政策尚未出台，但地方先行探索者已经开始了布局和实践步伐，其中包括浙江省与杭州市。
2014年5月，浙江省人民政府出台了开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见，成为为数不多的明晰了分级诊疗的省级政策方向的地区。
所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。
如要达到分级诊疗的理想目标，现实制度设计与操作中，就要回答：靠什么来引导参保者首诊社区？如何避免社区医疗机构沦为只开转诊单的地方？“家庭医生”的能力是否满足医疗需求，并建立社区医患信任关系？
在省级政策方向下，杭州分级诊疗新政的设计，试图解决如上分级诊疗中的核心问题。财政补贴、医保支付引导、转诊信息平台、影像检测共享平台等各种措施、政策，勾勒出形成医养护一体化的组合拳。
分级诊疗的杭州模式
杭州社区卫生服务机构要跟省级大医院建双向转诊平台。
从四川、青海、浙江出台的省级分级诊疗政策看，医保支付在引导参保者首诊在基层医疗机构，起着非常重要的杠杆作用，杭州分级诊疗也不例外。
“城乡居民医保参保人员的双向转诊政策已实施多年，为配合医养护一体化政策的施行，今年10月份，我们就开始研究制订职工医保参保人员双向转诊的政策措施，并对城乡居民医保参保人员的双向转诊政策进行优化完善。”谢道溥对21世纪经济报道记者表示，如职工医保参保人员自愿选择定点在社区医疗机构就医并签订协议医师，门诊起付标准降低300元（杭州职工医保中“在职”参保者门诊起付标准为1000元，三级医院住院起付标准为800元，“企业退休”参保者门诊起付标准300元，三级医院住院起付标准800元）。同时，通过社区卫生服务机构转诊的，可在定点医疗机构直接刷卡结算。
同样的医保支付引导性，对城乡居民医保而言则显得更“实惠”，即如自愿选择定点在社区卫生服务机构就诊的，门诊不设起付标准（目前门诊起付标准为300元）。
也就是说，在跟社区医师签订健康服务协议后，居民首诊在社区医疗机构，社区医师（或称家庭医生）根据居民病症情况来判断是否转诊，如果需要转诊，则享受到优先预约挂号、医保报销起付线降低、报销比例提高等一系列的“实惠”。
显然，医保希望通过起付线与报销比例的调整，对参保者的就医行为产生引导作用，因为分级诊疗的实施属于非强制性。但参保者或患者能否真正践行首诊基层、转诊就医，仅靠医保杠杆是不够的。
“杭州市建立了双向转诊平台。即所有的主城区45个社区中心、包括100多个社区服务站，全部与市级医院HIS系统（医院内部业务信息系统）无缝对接。”杭州市卫生计生委副主任周智林对21世纪经济报道记者表示，在此平台上就可以面向全市医疗机构预约挂号，“我们每个月会放一些号子到社区服务中心，先让社区有号源，也是吸引老百姓的一种方法。”
在社区医疗机构能够挂到大型医院的门诊号，显然对于参保者或患者具有吸引力。
周智林表示，接下来杭州社区卫生服务机构要跟省级大医院建双向转诊平台，“目前浙大附属二院、浙大附属邵逸夫医院，已经和我们转诊平台结合了，今后几个省级大医院也会纳入。”
如果首诊在社区医疗机构仅仅是为了方便挂号三级医院，那社区医疗机构极有可能沦为开转诊单的地方。如要达到留常见病、慢性病及康复患者在社区医疗机构看病，最关键的仍然是其医疗水平与能力要达到应有的水平。而这也是一直困扰在基层医疗机构的最大难题。
对此，杭州市的举措是“市属医院与城区社区卫生服务中心优质资源共享”工程。
“在主城区四大中心县域范围打造五大中心建设，使得优质资源纵向流动。”日前，在杭州举行的“2014长城国际健康论坛-移动医疗跨界融合与医生多点执业”上，杭州市卫生计生委副主任杨建华再次向外界传递了“杭州凭借智慧医疗手段来解决分级诊疗的难点”的思路。
具体做法是：在主城区依托杭州市一、市二、市红会医院、市中医院4家市属三甲医院建立临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、消毒供应中心和慢病联合诊疗中心等“四大中心”，在区县（市）建立县域临床检验中心、临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、临床病理诊断中心和消毒供应中心等“五大中心”，让大医院的优质资源得到共享。
在此基础上，今年杭州依托市一集团，建立辐射两区五县（市）的杭州市域医学影像会诊中心、病理会诊中心、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，实现了疑难病例的网络会诊。
以临床影像会诊中心为例，基层医疗机构遇到疑难的胸片、CT等影像资料时，可上传至市级大医院的临床影像会诊中心，会诊中心专家会在半小时内提出会诊意见传回到基层医疗机构，而且大医院的会诊是免费的。
“以前检查结果互认仅仅检查报告单，现在市院中间跟社区服务中心影像的结果可以互相调用，目前影像之间的调用达到4.2万次。”杨建华称。
有了会诊平台，直接提高了基层医疗机构诊疗判断能力。同时，会诊的过程也是基层医疗机构医师的学习过程。
“其实，有些社区卫生机构也有了影像设备，但关键是片子出来后如何解读？”杭州一位卫生系统的人士表示。
据浙江当地媒体报道称，今年以来，主城区社区卫生服务中心共提交市属医院的疑难心电会诊870例、疑难影像会诊2107例，成功鉴别诊断出心梗等严重病例数十例，并使这些病例及时通过转上级医院得到有效救治。
医保支付杠杆推动
“医养护一体化”落地
医保支付扩大到家庭病床等新型
养护“机构”，对医保而言需要更
为细致的支付方案与监管能力。
与其他地区推行分级诊疗制度不同，杭州的分级诊疗新政是设计在一个更大框架中，即“医养护一体化”方案中。
2014年9月，杭州市人民政府办公厅发布了《杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）》，这意味着，凡具有杭州市户籍的参保居民，可以自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构，选择1名全科医生，与其签订一定期限的服务协议。而社区医生将为其提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化的医养护一体化服务。
该方案显示，在2015年底前的试点阶段，以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。
为了推动此项政策，杭州市财政给予了相关支持。
“杭州八个城区全部推出来了，其中签约费120元钱，两级财政支出108块，个人承担10%，今年启动的时候12元钱也免掉了。”杭州市卫生计生委副主任周智林对21世纪经济报道记者表示。
事实上，鼓励参保者或居民与社区医师（或称家庭医生）签订健康服务协议，已经在很多地方推行电子健康档案政策中实践过，但效果并不明显。此番，杭州试图通过医保支付杠杆，真正让签约的社区医师，起到分流、引导就医秩序的作用。
除了在转诊中起到引导作用，杭州医保在“医养护一体化”中也明确了自己的调节功能。
“并不是所有情况需要住在大型医疗机构治疗，比如有人跤摔腿骨折后康复、老年病如老年痴呆，其实可以在社区或家庭照料护理。”谢道溥表示，“社区协议医生要评估签约居民是否需要进行医疗照护。我们现在有一套双盲评估的软件来帮助社区医生。”
杭州市于今年6月发布的《关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》中显示，今后杭州市提供“医养护一体化”的服务机构有三类，即家庭型（家庭病床）、日托型（社区养老日间照料中心）、机构型（各类养老、护理机构）
“医养护政策中，医保支付待遇方面要明确，我们会把生活照顾和医疗护理的项目分开，哪些需要医保支付都要明确。”谢道溥对21世纪经济报道记者表示，在这三类机构中凡是提供了“医疗护理”的，医保都会给予报销支付（当然需要签约医生来认定），这样能够引导参保者康复回社区，更有效利用现有社区医疗资源，并促进医养结合。
医保支付扩大到家庭病床等新型养护“机构”，对医保而言需要更为细致的支付方案与监管能力。
“你可以理解为这个病人在社区医院，监管手段不一样，监管模式需改变。”谢道溥对21世纪经济报道记者分析称，如果是家庭病床，医保不支付“床位费”，但支付社区医生的巡诊费。建家庭病床门槛很低，但需要评估，是否需要建床、每一个环节都需要备案。所有信息与社区医院标准一样的，信息都要上传。
目前已经出台分级诊疗政策方案的地方，为了避免社区基层医疗机构任意开“转诊单”，在实施方案中特意量化了“转诊率”，即设置了转诊量的“天花板”。但杭州并未制定转诊率的规定。
“我们现在不考核转诊率，但我们会用一年里的医保数据来做评估。”谢道溥表示，如果这个病人转诊后单纯开药，这个就是不合理的。社区医生不尽职，医保风险就很大，但尽职了会是共赢。
杭州医保此番调整，从表面看是扩大了医保支付范围，但从结构调整层面，可以引导老年病、慢病或康复等参保患者回到家庭负担更低、也更方便的社区或家庭养护，最终使得医保基金使用更加节约有效。
同时，杭州决策者们希望通过签约家庭医生建立“真正的居民健康档案”，通过首诊与转诊建立参保者与社区医生的信任关系。
“参保人员对全科医生和社区卫生服务机构的信任总归要慢慢建立关系起来，我们认为提供签约居民医疗健康服务，就是建立这种信任的契机，要让他们自愿去签，老百姓对社区医生的信任度的建立需要有一个过程。”谢道溥表示。
医保作为医疗健康费用的筹资方与支付方，支付方向对于参保者的医疗养护行为具有重要的引导调节作用。因此，相比其他地方上一轮实施的“家庭医生”或社区医生与居民签约，杭州的“医养护一体化”由于医保的支付介入，才具有了操作实施的实质意义。
借信息化手段推动医改
强大的信息化布局支撑起杭州的“智慧医疗”、“智慧医保”，以此推动医改。
医保支付配合、社区医疗基础夯实，在“医养一体化”大健康框架中，杭州正试图勾勒出一个签约医生为签约居民建立健康档案进行健康管理、居民去社区签约医生处“首诊”、签约医生评估居民是否转诊的分级诊疗的全新就医体系。
除了医保等制度安排，杭州决策者们相信能够使这套设计中的医疗服务体系真正架构起来的理由还在于，强大的信息化布局支撑起杭州的“智慧医疗”、“智慧医保”，以此推动医改。
“智慧医疗推进过程中得益于市委市政府所推进过程中所创造良好的基础，像杭州市市民卡2004年开始发放，到目前已经将近800多万人口拥有市民卡，包括户籍人口和新杭州人。”杨建华表示。
其中，这张市民卡中，整合了医保口的医保卡、卫生口的医院诊疗卡、电子健康档案等多个部门的信息资源。从而做到了全国其他城市难望项背的区域网络互联。有了互通的网络和整体推进的可能，借信息化手段优化就诊流程、搭建分级转诊的平台也就有了实现的途径。
比如市民卡与医保打通，充值后，医生开完药可即时结账，免去了收费排队之苦。这项服务被称为“诊间结算”。
“市属医院原来意义传统收费窗口减少31个，通过医患之间这样近距离的沟通提高群众的满意度。”杨建华表示，此外，分时段预约就诊、一体化预约各项检查、自助取化验单、在病床边结算住院费用、住院清单每天发送短信 这一系列服务正是由杭州市卫生局推动的“智慧医疗”的产物。
尽管目前看杭州的“智慧医疗”还仅解决了部分“看病繁”的问题，但杭州决策者们相信，凭借之前信息化积累宝贵医疗健康信息数据，进一步深挖、分析这些健康大数据，能够为分级诊疗、合理诊疗提供信息化支撑。
比如，已在杭州实施近一年的“医保基金智能管理平台”，加强了对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。
“我们试图摸清哪些诊疗方案是合理的？”杭州医保信息中心有关人士曾对本报记者表示，借助智能审核系统，医保会逐渐积累“判断”医疗服务合理性的能力。比如10万个感冒病人看病，看看副高职称的医生如何诊疗，主治医师如何诊疗等，通过数据模型，找到正态分布，也就找到了不合理的诊疗单。“毕竟，大多数的治疗方案是合理的，超出正态分布的可能就是异常诊疗方案。”
这也正是杭州医保智能监管系统中，构建“临床知识库”的内涵。
杭州医保智能监管系统的设计者们还希望，临床知识库不只是医保政策基础信息的收集整理，最重要的是建立了诊疗、药品与疾病、诊断之间严谨、却又错综复杂的逻辑对应关系，使得计算机自动进行处方审核成为可能。在对处方数据进行审核时，系统可以实现以临床知识库为基础的多维度的自动审核，精准地发现医疗服务行为中存在的过度医疗和医疗缺失。
如果这些临床知识库不断积累，医保部门除了拿它进行处方审核等医疗行为的监管外，还可以为分级诊疗提供智力支持，如对基层社区医疗机构提供参保人员治疗指引、转诊指引，甚至变为医生提供诊疗服务时的“外脑”。
假如这些“智慧”化、信息化手段能够提升基层医疗机构的服务能力，从整体结果而已，会减少医保基金的支付压力，也使得医保在管理、经办能力的提升上，增添了重要的内容。
“医保的数据是最全的，如何将这些数据利用起来，利用大数据支撑诊疗服务，支撑医养护服务，是我们接下来工作的重点。”谢道溥对21世纪经济报道记者表示。
除了医保、医疗政策对接分级诊疗，杭州在基本药物制度层面也完成了调整。
“分级诊疗、双向转诊、慢病基层管理，这些都跟药物有关系。”此前，浙江省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长吴朝晖接受21世纪经济报道记者表示，今年浙江基药招标政策中，浙江的基本药物目录增加了293种。
尽管杭州还没有出台系统的分级诊疗实施方案，也不是浙江省分级诊疗试点，但医保、卫生、医药等已纷纷出台环环相扣的政策调整，一场以“智慧医疗”、“智慧医保”为杠杆的分级诊疗实验已经悄然开始。
作者：王世玲
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