首家“保险+医疗”模式医院开业 谋定控费、获客、支付闭环

　　本报记者 李致鸿 潍坊报道

　　5月8日，经保监会批准，国内首个“保险+医疗”模式的医院试点——阳光融和医院在山东省潍坊市正式开业。

　　所谓“保险+医疗”模式，即保险和医疗深度融和，购买商业保险的患者，在试点医院看病时，除医保报销外的其他花费，如果在商业险 责任范围内，保险公司将和医院进行实时结算。相比于患者先垫付、再找保险公司报销的模式，实时结算将大大简化患者的报销流程。

　　此前，传统医疗产业是以患者本人为主要支付主体的模式，而将商业医疗保险引入支付体系，则给产业闭环的形成带来可能。阳光保险集团表示，将与政府联合研发与医疗紧密结合的健康的保险专属产品，保险责任范围内，基本医保范围内自费部分可报销100%，医保范围外报销比例最高也可达100%，并推出“直赔式”服务，患者和医院实行实时报销结算，降低患者医疗费用负担，并探索建立政府、市场、个人共同分担的新型医疗保障体系，扩大患者的医疗保障范围。

　　同时，保险公司开办医院，由于其既是“收费方”又是“付费方”，出于对自身成本的控制，使得其对医院处方监督和患者健康管理自发产生动力。对此，一位上市保险公司健康险人士对21世纪经济报道记者坦言，“保险公司进军健康管理领域是趋势。从疾病的发展模式来看，慢性疾病在医疗费用中占据的比例最高，当前看病难且贵的问题比较突出，患者没有有效的健康管理，公立医院管理和费用较高，医保基金吃紧，而管理和控费恰恰是保险公司的专长。”

　　“此外，保险公司缺乏足够的数据进行产品设计，市场开发、医疗管理等人才全方位缺乏，而这些是医院的优势所在，医院能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整健康信息档案，优化产品定价；同时可以从病后报销，转而做到病前预防，更好的发挥保险的风险管理作用，因此二者结合能够实现1＋1大于2的效果。”

　　据相关机构估算，我国医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%至30%，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%。

　　不过，一位保险公司高层人士对21世纪经济报道记者强调，“如果保险公司仅仅与医院采取一般性的合作，难以达到管理和控费的效果，但如果采取参股、控股等方式与医院合作，则需要考虑成本和盈利周期等问题，短期内中小保险公司参与难度较大。”

　　目前，不仅是阳光保险，泰康人寿、平安保险、新华保险等都已在医疗健康领域有所尝试。

　　例如，泰康人寿借鉴引进美国“凯撒模式”，在养老社区邻建康复医院，以“养老社区+康复医院”模式，为社区居民及周边社区提供“预防-治疗-康复-长期护理”闭环整合型医养服务，并将在“十三五”期间完成北京、上海、广州、三亚、苏州、成都、武汉七地养老社区的布局，实现医养社区“七城联动”；新华保险在各地自建健康管理中心，人保健康则指定香江健康山谷为健康管理中心。

　　此外，平安保险也打造了自己互联网医疗平台——平安好医生，自聘医生团队，直接把医生从线下请到线上坐诊。平安保险2015年年度业绩报告显示，截至3月31日，平安好医生APP累计为近6500万用户提供健康管理服务，日咨询量峰值突破25万。

　　作者：李致鸿

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