中国民营医院非官方报告：一些医院税收汇总超过毛利

　　记者 汪晓慧 温淑萍

　　中国民营医院的发展似乎还看不到边界。根据国家卫计委发布的数据，2015年年底，民营医院达到了1.45万个，占据了中国医院总数的半壁江山。2005年的时候，这个数字还只有3200多家，10年来，数量翻了超过4倍，并且还在持续增长之中。

　　一段时间以来，由于个别民营医院医疗纠纷所引发社会批评，将庞大的民营医院群体再次推向污名化的边缘。但对于中国越来越多的医疗需求而言，民营医院正在中国人的生命中扮演更多的角色。要说像激进者所述那样取缔民营医院的舆论，这样的场景确实难以想象。事实上，民营医院贡献了超过1/5的服务量。

　　离开了历史，我们无法理解未来。在对16位来自医院、协会、企业和政府的相关人士采访后，我们试图拼出民营医院自诞生以来的生长、进化的图景。

　　寻找中国民营医院的活化石，是这项调查的一个任务。因为它就是一部中国民营医院的发展史。30多年来，中国民营医院究竟如何完成进化，尚无详叙。我们的调研发现，北亚医院或是改革开放以来存活至今的最早的民营医院。

　　中国医院协会民营分会常务副会长赵淳说，中国的民营医院正走入青年期——一个蜕变与转型的时期。国家卫计委如何看待这个“青年”？6月8日，卫计委新闻发言人、宣司司长毛群安回复经济观察报关于民营医院政策支持引导监管的问题时说，“在简政放权的基础上，进一步优化服务，推动行政审批体制的改革，转变政府职能，加强监管和指导的力度，按照国务院的要求，”放、管、扶“结合，督促并推动社会办医的良性发展。”

　　登上舞台

　　尽管出身医学之家，肖正权现在回忆1993年初识北亚医院时，也没想过有一天他会买一家能成为北京乃至中国存活最久的民营医院。

　　“‘北亚骨科’，明年整整10岁；‘北亚医院’，30岁；‘北亚’就是32年。”北亚医院院长肖正权回忆“北亚”医院历程的关键时间节点。

　　在肖正权的记忆中，改革开放开始时，还没有“民营医院这一说”。

　　1980年代至1990年代初，民营医院萌芽。十年时间，民营医院历经了从可试水但必须挂靠，到可获得法人地位。

　　1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》，拉开新时期医改的序幕，确立了医疗体制改革的基本思路：以公有制为主体，实现多种所有制并存的医疗服务。此份文件，在民营医院的发展史上，首次为民营医院的诞生提供了基础。

　　次年，民营医院的真正迎来政策松动。1980年8月，国务院批准原卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,明确指出允许个体开业行医合法存在,以补充国家和集体力量的不足,并对其进行严格管理。

　　这一政策的松动形态是，允许社会办医，但必须有组织挂靠。这是中国民营医院史上迈出的第一步。自此以后，民营医疗机构登上历史舞台。

　　肖正权回忆，1980年代，民营医院最初的雏形“门诊部”开始出现。

　　1985年，北亚门诊部成立，挂靠于北京红十字会，全程“北京市红十字会北亚门诊部”。创始人丁大贤，肖正权称之为“先生”，召集2名退休医生，在大屯（现在的奥运村）成立北亚门诊，当时只有内科、外科。

　　当时，改革开放已启程7年。人均GDP由1980年的463元增长至858元，人们的腰包逐渐鼓起；同时，随着户籍制度的改革，手握介绍信才能走出去的时代结束。尽管缺医少药依旧，但“外出寻医”成为可能。

　　之所以是“门诊部”而不是直接设立医院，肖正权解释道：“那个时间段，突破不了医院当中的私有化，但是打了个穿插，比如说医学会，医学会到底是谁呢？那肯定是官办的，这就叫挂靠，这个时间，恰恰是第一批我们国家的民营医院诞生了。”肖正权说。

　　据医疗界人士回忆，1984年左右，“广州益寿医院”诞生，可能是中国改革开放之后的第一家民营医院，这是一个老年病医院。

　　肖正权称，当时还是“寻医问药”、“医不叩门”的氛围，老百姓崇拜的是医生，对于是民营医院还是公立医院没有概念，只知道只要是医生就是治病的，都一样。

　　1987年，门诊部“升格”为北亚医院，被定位一级医院。1990年，北亚医院搬至雍和宫。

　　在北亚医院搬迁的前一年，1989 年，国务院《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出,允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务。自此，独立法人的形式被允许。

　　伴随着政策的大幅度放宽，挂靠的门诊纷纷独立，而此时成立单体医院的门槛也较低，民营数量开始增加。

　　这一时代，利用电线杆上贴牛皮癣小广告，引患者到宾馆房间看病的模式也开始进化，科室承包的模式逐步开始流行。

　　1983年，卫生部在北京协和医院蹲点搞改革,实行“上级拨款包干,超收自行支配,亏损不计”的承包制,以后不少医院改为技术经济责任制,1987年后又改为承包责任制。

　　此次公立医院改革主以“给政策不再给钱”的方针促使公立医院一条腿迈向市场化。这个时间段中，很多年轻医生看到连老婆孩子热炕头的温饱问题都难以解决，便下海。

　　据北大人民医院一位人士回顾，刚下海的公立医院，像旱鸭子，不懂如何利用优势。开始的前几年，多数医院面临发不出工资的问题，只好回头求政府再继续补给。

　　分水岭

　　“广州益寿医院”据说仅坚持了6年左右便夭折。关于夭折原因，业界未有太详细的说法。

　　这一阶段，具体诞生了多少家民营医院，也无具体的统计数据。1990年代，国企改制大面积推开，经济活络，下海成为时尚；同期，1990年代，深交所、上交所成立，股票新生，资本流动加速。

　　1990年代的前半程，为了提供医疗服务资源，研究院、大医院医生采取了和医院技术合作的方式。“1990年到1995年，医疗技术有一次繁荣，是真真正正的繁荣，也真真正正给老百姓解决了就医无门，解决了有门的问题。”肖正权笑着回忆，当时他自己也曾以技术“走穴”，也就是这一时期，他攒下了后来买北亚医院的钱，“这一时间才是我们这些真真正正的医院的活跃期。”

　　肖正权“走穴”时，搬至雍和宫的北亚医院，占地三座楼，有280张病床。

　　到1992年，医院改革也再进一步。《关于深化卫生改革的几点意见》这一年出炉。相关政策放宽卫生技术劳务政策,体现多劳多得，将医生收入与创收挂钩；以工助医、“以副补主”被鼓励；允许多渠道筹集社会资金用于卫生建设；股份制医疗卫生机构也开始允许试办。

　　此间，在繁荣和政策再度宽松的刺激下，今天很多人批评的“科室承包”开始出现泛滥的苗头，广被诟病的医疗虚假宣传也出现了。

　　承包模式的发展，和1990年代的氛围关联。国有企业改革一直是国家改革的重点领域，而1990年代初期，国家经济持续发展，产业繁荣活跃，而为了搞活市场，合作、承包制全国开展，随着体制改革的深化,国有企业职工出现第一次下海大潮。国有企业改革的大氛围下，也影响到医疗卫生行业。

　　在扩大医疗服务资源，以应对越来越多的病患需求背景下，医院的承包制发展迅速推动，科室承包也应时出现。发展到1995年及后期，这一技术合作模式被放大并开始扭曲，以莆田人为代表，街头游医纷纷变身科室承包人。今天所说的“科室承包”开始出现泛滥的苗头，广被诟病的医疗虚假宣传也出现了。“生意就是这样，越做越大，街头游医到承包科室，就是一个转正的过程。”一位莆田医疗人士称，当时承包一个科室需要几十万，而开一家小型的医院至少也得七八十万。

　　发展到1995年左右，一边是公立医院市场活跃度不断提高，一边是承包科室在铺天盖地铺开，类似于北亚医院的民营医院，虽然技术无需质疑却在逐渐繁荣的经济环境中首次感受到压力。“在这两方的强势夹击下，一些原本发挥余热而设立的民营医院日子越来越不好。因为这些老医生们的观念里看病是救死扶伤，不是一门生意，医不叩门。”公立医院一位人士说。

　　1996年，丁先生去世，医院开始进入一度的没落期。“院长起着决定性作用，因为涉及到经营思想的方方面面。”肖正权说。2000年末，肖接手时，全院只有9个养老病人，24名医务人员。

　　业界将1990年定义为：民营医院发展史上的分水岭。这个分水岭之后，中国医疗市场真正活跃起来了，但也是中国医疗服务变形的分水岭。

　　承包科室、诊所利用街头广告争抢患者，到1990年代后期，医疗宣传铺天盖地。中国的医疗服务体系开始出现扭曲，医疗信息、医学技术、医学资源不对称大幅出现。

　　然而，在这一阶段中，多数民营医院、承包科室的个体行医人士，大都在补缺公立医院的缝隙，以进入专科领域为主，为口腔、眼科、泌尿、不孕不育等等领域。在这一阶段中，较大的民营医院床位数在200到300张左右，小的在50张左右。民营医院的分布主以广东、浙江为主。

　　即使存在诸多问题，1997年，被业界解读为“史上最振奋民营医院信心的政策”出炉。

　　这份文件是《中共中央、国务院关于卫生改革发展的决定》(中发〔1997〕3 号)。文件提出，将社会办医定位为医疗卫生服务体系的补充力量。民营医院的补缺角色、社会地位被真正认可。

　　这年，云南肾脏病医院成立。“我们始终相信，民营医院一定会成为我国医疗事业的强大补充，这也是我们创办这家医院的初衷，也是坚持至今的强大信念。”云南肾脏病医院院长葛树森称。

　　问题在聚集

　　2000年末时，肖正权以120万接手北亚医院。在这之前，他任职于中国中医研究院科技合作中心。从90年代初开始，在“搞活经济把科研转化为生产力”的号召下，各科研单位便赶时髦一样纷纷办公司。中国中医研究院科技合作中心也在列。

　　丁先生去世后，她老伴坚持多年，但终因财力不支欲将医院整体转让，要求转让费为120万。此时，肖正权所在单位欲接盘，但无法接受这个报价。医院的全部资产是24个员工，每年28万的房租。当时业界给出的估值80万较为合理。

　　在与丁先生老伴推心置腹后，肖正权答应了120万的价格。“老先生的一席话很打动我。这么多年由于经营不好，我把所有的积蓄全都花光了，也借了债，总共的所有是120万，现在我什么都没有，我现在80岁心脏不好，如果明天去世了，所有借钱的人，支持的人，就都没有办法了，这些东西都成为遗憾了。”

　　其时，在肖正权代表单位和丁先生老伴谈时，也有买主找上门，但“老先生觉得我也是医生，还是个'正经人'，觉得我这人不错，哈哈。”肖正权回忆当时的情景，不禁笑出声。肖正权接手之后，北亚医院于2001年脱离挂靠，成立北京北亚医院独立法人。

　　不过，发展到2000年前后，诸多矛盾已经开始在民营医院身上聚集。

　　国家对于医疗机构进行分类管理，营利性机构一律参照执行企业财务制度，并且开始征收营业税。这个时期，民营医院都是商业用水、用电、用地，运营成本比公立医院高出一截。税率的再增加，使得在公立医院和承包科室挤压下的民营医院盈利更加困难。

　　温州康宁医院成立于1998年，据《健康报》报道，康宁医院的统计显示，开始几年所有税收汇总高达医院营业额的20%，超过医院的毛利。这样的负担，压得3位股东“喘不过气来”。

　　2005年，温州市卫生经济学会完成了5所公立医院和7所民营医院的税费负担及其实际承担能力的调查，结果显示，公立医院的年人均收益比民营医院高出5.57万元。

　　赵淳发表在《中国卫生产业》2005年第11期的文章《民营医院税收之我见》中写道：在温州，现行的税费总负担已超越了当地营利性医院的实际承担能力……现存民营医院将因巨额亏损也会使公立医院的改制望而却步。

　　民营医院人才问题一直是一大困境，不管是过去还是现在。在公立医院的人事结构中，医生们的职称、人事关系都在地方人事局，一旦脱离公立医院体系医师职称将无法再进行。同样，退休等等保障体系也将脱离。这成为束缚医生们流动最大的因素。民营医院的人才来源，部分是公立医院退休后老专家的聘请，以及挤不进公立医院的部分护士、医学专业生的雇佣。但这样的人才结构，以及公立医疗体系的历史积攒因素，使得其无法比拼。因此，患者的就诊目标开始专向公立医院。

　　医保政策的实行，对于民营医院来说是一大变局。

　　2000年，中国拉开城镇职工医保帷幕，国有企业的职工第一批上了医保。在这之前，实行的是公费医疗，与企业内部解决制度。如国家干部享受公费医疗，厂矿职工的就医在本单位的职工医院，单位负责制。

　　城镇职工医保首先落地在公立医疗机构，这一落地几乎将90%的病患导向了公立医院。民营医院界诟病，这是一种不平等对待。

　　据赵淳介绍，在这个阶段中，多重政策夹击，民营医院几乎没有利润，很多民营老板们拆东墙补西墙。很多在东拆西借中就没有了然后。

　　“民营医院最愁的是没有病源，一个医院的发展他有病源才能够有口碑，要慢慢做，这时候得耐得住寂寞，没有钱的时候投资者得继续往里扔钱，继续维持。行业有句话，叫真正做好口碑了，爆发力是几何形增长的。”赵淳称，凡是挺过来的，现在都活的挺好了。

　　也就是从这一年，民营医院分会开始呼吁，取消民营医院营业税。这一呼吁便是8年。业界的估计说，从2000年算起的8年间，诞生的民营医院最终有三分之二没有了后来。剩下的成为今天正规民营医院领域较为有代表性的医院。

　　然而，这一阶段的中国医疗市场矛盾越积越多。由于吸引病患越来越困难，一些民营医院逐渐脱离救死扶伤的本职。2000年，卫生部下文严禁各级各类医疗机构将本单位的科室或业务用房租借或承包给社会上非医务人员从事医疗活动。这从一个侧面反映了问题的严重性。

　　肖正权称，2000年叫停公立医院承包乱像，“被清理的过程当中，国家开了口子，可以办院，可以自然人申请办院，这个时间申请办院。”这一时期，莆田系办医院迅速发展。在自然人办医院的同时，2005年左右，部队医院可承包被莆田系发现。

　　此时，医药市场的需求也已在爆发期。“到了2001年，虽然政府卫生投入明显增加，但还是难以满足人们的需求。于是政府又出台了一系列鼓励规范民营医院发展的政策,中小规模的专科民营医疗机构继续快速发展，一些规模较大的综合民营医院开始出现，医疗服务市场竞争态势日趋激烈，部分民营医院真正开始呈现职业化管理，呈现可持续发展的态势。”云南肾脏病医院院长葛树森说。

　　在北京圣马克医院创始人黄国煌眼里，真正意义上的民营医院火起来就在这个时间。1999年开始，他也从销售激光器械转身。先去了深圳博爱民营医院做职业经理人，负责品牌和市场。

　　2005年，企业办医院也开始兴起。据卫生计生委的数据统计，发展到2005年，经历过市场的淘汰和新生后，全国民营医院的数量是3320家。

　　持续放量

　　2005年，民营医院开始了再度持续放量的高峰时间。

　　在民营医院发展史上，这是第三波放量式成长。第一波是，挂靠门诊部的成立，第二波是允许设立民营医院。

　　卫计委公布的统计年鉴显示，2005年到2012年，民营医院数量由3220家，翻了3倍至9786家。同期，公立医院数量则下降了2000家至1.3万家。

　　卫计委宣传司司长毛群安告诉本报记者，截止到2015年年底，民营医疗机构达到了1.45万家。

　　不过，民营医院高成本的运行模式仍在持续。医疗机构数量迅速膨胀的时代，也是一个鱼龙混杂的时代。

　　“这个时间段里，正规与不正规已经开始出现很大分歧。这是随着老百姓意识的提高，以及市场经济发展所决定的。”一为公立医院人士称。

　　民生耳鼻喉专科医院2005年创立。创始人谢从平说，刚开业时，也学着莆田系一些人的经营模式，来了病人狠收钱。不过，口碑是无形广告，第一个月亏了接近100万，第二个月继续，第三个月亏的更多……无论他怎么想着方法提高收费，但阻挡不了越亏越严重、客流越来越稀少的处境。“在不断亏损面前，我开始考虑，这个医院要建立成什么样的医院。假如是我自己父母、朋友心目中的医院，那或许才是对的。”谢从平称。

　　谢从平称，现在回头来看，做医院还是要经营口碑，价格不离谱，治疗效果好，复诊以及熟客率就上来了，这才是最正当的获客之道。

　　谢从平的民生耳鼻喉专科医院一直到2008年才开始实现微利，到2014年时，武汉耳鼻喉专科医院盈利1000万元左右。目前，民生耳鼻喉专科医院集团旗下有5家专科医院。

　　发展到2007年，北亚医院真正意义上骨科医院已经展露雏形。“就是两个老百姓不满意了。他们都认为你既然能看骨科最难的病股骨头坏死，那我这骨头骨纤维增生和骨软化症，肯定你也能看。”在这样患者需求下，一个综合医院骨科科室变成了一个骨科医院。

　　关于民营和公立的问题，肖正权称，一直感受不是很深。“老百姓不管你是民营不民营，我无数次问他民营医院你信吗，他说，我们是来看病的，不是来看医院的”。

　　不过，这一阶段里,矛盾积累并不断爆发。很多问题开始受到社会强烈的诟病。药价虚高、商业贿赂、假药、数名医药官员落马，医药领域的丑闻频发。这是一个质疑与争议的时期，2005年中，国研中心和世界卫生组织的合作报告披露，称中国中国医疗卫生体制改革“总体上是不成功的”，并被社会解读为市场化改革所致。

　　2009年，迎来了新医改。《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》这一年出台，标志着新一轮医改正式开始。国家在民营医疗机构准入和执业等方面，不断出台鼓励性政策。

　　2013年，《关于促进健康服务业发展的若干意见》再度指出，放宽非公立医疗机构市场准入以及完善财税价格政策；提出2020年健康服务业总规模达到8万亿元以上。

　　回归本质

　　记者采访的多位民营医院人士都认为，现在到了一个真正的转型期。

　　目前，民营医院的数量已经超过了公立医院，2015年，社会办医疗机构门诊量已占全国门诊总量的22%。

　　“中国真正的民营医院凤毛麟角，你可以到处去看。”百洋医药集团创始人付刚称，医疗的核心特点就是慢，不是快，谁想快速挣钱就是伤天害理，必须慢慢积累。百洋医药集团是国内重要的药品分销商。

　　“我们也不断完善监管机制，营造良好的社会氛围，鼓励社会办医疗机构的健康发展。”毛群安司长说。对于目前民营医院的发展，毛群安司长认为：“社会办医了机构目前还存在一些人才、技术力量方面的困境，同时在医疗质量、社会信誉度方面还有待提升。”“如果从2005年至今看，民营医疗机构进入了矛盾积累期与爆发期,部分民营医院开始退出，另一部分发展规范的民营医院开始突出专科优势建设，进而发展成民营医院的标杆，可以和一流的三甲医院分庭抗礼，可以说，真正进入了规模化发展的阶段。”云南肾脏病医院葛树称，如果谈民营医院“进化论”的话，从外部因素来看，政策的导向和市场的需求是影响民营医院发展的重要因素。而内部因素，则是医院自身能否在社会发展的洪流中发展自己，从而适应社会的发展，政策的变化，持续满足市场的需求。

　　“民营医院是种树，而现在很多人都是栽树。种树是从小苗开始呵护它长大，它需要很长的历史。根就会扎相当结实，理念和文化这就是根。现在很多资本豪斥几个亿就开了医院，很多是奔着经营而来，这就是栽树。”肖正权称，医学需要道德来支撑，医学绝对不能用商业模式来支撑。而这也是这么多年来众多倒闭、又兴起的民营医院走歪了的根本原因。

　　黄国煌看来，深圳博爱医院就是其中一家从小树苗种起的大树。“博爱医院的院长开会时总和我们强调三句话，特别经典，我到现在都非常受用，他第一句话是：把病人留下；第二句话是：把他的钱留下；第三句话：他（如果生病了）以后还来。”黄国煌回忆2003年时博爱医院院长的经营之道，“院长所说的把他留下，首先要有能力，这就是说打铁还要自身硬，要连自己的技术和医院的合理规范，你不能把病人帮到床上。那病人留下了，服务好，把他的钱留下。如果我们服务好了，他以后生病了还会想到我们，他身边的人也会来。”

　　“其实，这三句话真做到了，民营医院已经很正规了。首先，医院的品牌推广是靠口碑效应来的。病人还来，是说明收费、服务等等都比较合理。每个人都会比较，如果不好，他不会再来。”一位公立医院专家说。

　　“民营医院要想能长期稳定的良性发展，唯一的着力点只能是医疗质量和服务的不断提升。”云南肾脏病医院葛树森称。

　　对于民营医院未来的发展期待，卫计委希望社会办医疗机构走差异化发展道路，与公立医院形成功能互补，良性有序的市场竞争格局。

　　“我们也鼓励社会办医举办新兴、急需的健康服务，包括老年护理、日间护理、临终关怀等。”毛群安称，“同时，我们要积极引导社会办医疗机构走内涵建设的发展道路，注重内涵建设，不要片面扩大规模。”

　　“我一共参加了30多家医院的投资，最后我还是有点不务正业，整形、口腔、社区服务我都做了，包括妇产我也做了很多，我感觉耳鼻喉相对其他的还是难一些，成熟期要长一些。”谢从平称。在谢从平眼里，随着环境污染等因素，耳鼻喉的市场也在增长，达2000亿市场规模。

　　据了解，谢从平为了做好医院，聘请了复旦大学医药管理所副所长张碧云坐阵（做执行董事）。

　　谢从平的发展模式，在当下几乎代表了部分民营医院的思路。

　　如恒康医疗集团，在打造的医疗产业链上，医院的核心是保持公益性，提升人才与医疗技术。盈利则在其他链条端。

　　“民营医院第一个首先是依法，这个是在医院里面依法；第二有没有诚信？不能糊弄老百姓。第三在诊疗上有没有规范？这个诊疗方法是要验证，一定要有规范。国际有国际的指南，国内有国内的规范。你必须要规范，你不能说我把骨头拉长一点，拔高一截，像这样的非法事项不可以做。”厦门弘爱医院院长、原厦门大学中山医院副院长张振清称，这几个依法诚信规范做到以后，还有什么做不到？

　　“有些医院想做大，想做百年老院就冲上去。做不到的也许是技术不行，也许是资金不行，也许是土地不行，也许是诚信本身把他杀了，自己就灭了。这是社会淘汰，这是一个规律。”赵淳称。

　　“我们会进一步加强全行业的监管，坚决依法惩治和打击违法违规的行为、损害群众利益的行为。”在6月8日的新闻发布会上，毛群安司长回复本报关于民营医院政策支持引导监管的问题时说，“在简政放权的基础上，进一步优化服务，推动行政审批体制的改革，转变政府职能，加强监管和指导的力度，按照国务院的要求，”放、管、扶“结合，督促并推动社会办医的良性发展。”

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