半年多来，莫崇洋觉得工作轻松不少，他和同事们再也不需要背熟庞杂的医保规则、用药规则以及临床路径了。
莫崇洋是广西柳州市工人医院神经外科医生，去年6月柳州市医保事前审核系统在住院医师端口全面开放，他深刻感受到这一新型医保管理方式的作用。
近年来国家医改办将控制医疗费用不合理增长作为公立医院改革的重要内容，去年末央视曝光，药品、器械和耗材回扣依然泛滥，这说明依赖公立医院的自我革命来完成这个目标并不现实。
在公立医院改革举步维艰的情况下，国家医改办将目光投向手握支付权的医保，要求医保充分发挥对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。
虽然医保部门也会有“为啥医改变为改医保”的迷茫，但由于医疗领域的违规和腐败是导致医保基金跑冒滴漏的重要原因，承担着基金收支平衡责任的地方医保部门已经主动走向了医改的第一线。
人社部新闻发言人、政策研究司副司长卢爱红在1月23日举行的新闻发布会上表示，人社部将在今年积极推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，推进按病种付费等多种支付方式，强化对医疗行为的监管。
人社部新闻发言人、政策研究司副司长卢爱红在23日的新闻发布会上介绍情况
第一财经记者在柳州、杭州等地调查时了解到，医保系统正在自下而上地进行一场以总额控制和智能审核为抓手的监管改革。医保部门依托于智能审核系统打开了医院的“黑匣子”。从最初的事后审核到如今的事前审核，再到下一步的DRGs—pps（Diagnosis Related groups－prospective payment system，疾病诊断相关分组-预定额付费制）医保支付方式改革，这些改革通过非行政化、专业化手段来规范医疗机构和医生的行为，力图使医保和医院走出“猫鼠游戏”的博弈困局。
智能审核遏制医保基金滥用
从2011年以来，随着老龄化程度的加重和医疗费用快速增加，全国多地的医保基金陆续进入风险期。药价虚高和大处方、大检查所带来的过度医疗是导致医保基金吃紧的重要原因之一。
《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年全国卫生总费用预计达40587.7亿元，其中：政府卫生支出12533亿元（占30.88%），社会卫生支出15890.7亿元（占39.15%），个人卫生支出12164亿元（占29.97%）。
全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成表示，新医改中出现的一大问题是公共资源浪费严重，财政和医保基金的投入很大一部分变成了患者不该吃的药和不该做的检查，不当医疗行为与药价虚高带来的医疗费用不合理增长，损害了医保制度的公平性与可持续性，也导致了医患关系的不断恶化。
郑功成认为，当务之急是强化监管机制，严格惩治医疗领域中的腐败与违法违规现象。
作为公立医院改革国家联系试点城市，柳州市早在2012年就上线了智能审核系统，是中国第一个对医保数据进行智能审核的城市。2015年柳州先行一步，又将事后审核系统升级为事前、事中、事后全面审核的多层次智能监控平台。
柳州市社保局副局长蓝志成在2001年调任医保部门之前曾在医院工作多年，深知过去那种对医疗单据仅靠人工抽检所带来的弊端，医保部门由于缺乏专业能力和专业人员，审核扣款的结果难以令医院信服，医保和医院常常处于“剑拔弩张”的氛围之中。
蓝志成对第一财经记者表示，柳州市当年选择海虹控股子公司中公网作为合作伙伴来建设柳州市医保智能监管平台，最看重的是中公网有国内一流的临床知识库和医保规则库。
这套数据库不仅涵盖了诊疗标准数据库、中医药标准数据库、药品标准数据库，还有医保的药品、诊疗、医疗服务设施等目录，且包括就医管理规定、支付标准等医保相关政策。
蓝志成说，当他看到这套系统时颇有相见恨晚之感，早在医院工作之时他就认为应该有这样一套系统来实现医保和医院的对接，在医保工作十几年之后终于等到了。
2012年7月，包括37条审核规则和600多个直扣项目的柳州智能审核系统上线之后，一改过去对医院单据抽查并按比例放大扣款的做法，而是对所有定点机构的医疗单据进行100%审核。
清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥带领的团队曾在2015年对柳州市医疗保障的绩效进行评估，评估值为0.6978，等于71.94分，处于良等区间，远高于2013年全国评估值0.6482。
杨燕绥表示，柳州市医疗保障绩效亮点在于综合治理有了实际进展，不仅全面开展了智能审核（覆盖到医院、门诊和药店），并基于临床知识库实现了事前指导，促进三医（医生、医院和医保）联动。
蓝志成表示，智能审核并不是为了扣医院的款，而是要规范医院的行为，最终目的是激励医院对医疗行为进行规范。
杭州市医保局局长谢道溥对第一财经记者表示，规范的医疗行为对于医保基金来说是最大的节约，智能监控系统发挥的作用一是使医保部门能够发现医院的违规行为，二是对医院、药店以及参保人员都能起到威慑作用，使他们自觉规范行为，减少不合理的支出。
杭州市医保局的数据显示，2015年通过智能审核系统发现可疑单据数700万条，查实违规单据数48万条，直接拒付违规金额4600多万元。
柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢表示，柳州市多层次的智能监管平台已经体现出强大的威力，2015年7月事前审核系统上线时每个月的违规费用就有20多万元，到现在一个医保年度的违规费用总计才20多万元。
事前监控为医生亮起红灯
对于医保管理部门来说，行政化控费能起到立竿见影的效果，比如缩小政策支付范围、降低报销标准等，这些手段一实行，当年的医保基金马上就会有结余。
然而，这种激化医院、医保和患者矛盾的办法并不可取。地方医保部门和人社部将医保智能监控作为遏制医保基金滥用和浪费的首选之道，则是要通过专业化、信息化而非行政化的办法来实行控费。
在地方实践的基础上，2014年，人社部要求两年后所有的统筹地区都必须上线智能审核系统。医保部门以智能审核系统为抓手来控费的效果非常明显。
《2015年人力资源和社会保障统计公报》显示，全年城镇基本医疗保险基金总收入11193亿元，支出9312亿元，分别比上年增长15.5%和14.5%。这是最近几年来第一次出现医保基金的支出增幅小于收入增幅，说明医保基金的收支状况在改善。
人社部要求各地上线的是一套事后审核系统，2015年柳州市升级监控平台之后，安装在定点医疗机构HIS（Hospital Information System，医院管理信息系统）上的是事前审核终端，这个终端可以对每位医生开处方、医嘱进行实时自动审核。
柳州市实现事前审核的一个前提条件是出台了量化医疗行为规范的地方性文件。柳州市五部门制定的《关于进一步规范医疗行为的通知》，对包括中医外治在内的医疗项目都有详细规定，这些规定都转化为智能系统智能审核的规则。
蓝志成说，虽然看病难、看病贵是医改的顽疾，但如何界定医院乱开药和乱检查却缺乏手段，如果对可量化的医疗服务内容尽量做到量化，将显著提高管理的层次。对医疗行为进行量化则可以解决这个问题。
莫崇洋向第一财经记者表示，如果医生在开处方时出现违反限定适应症、药品超量、重复收费等问题，系统就会弹出“违规提醒”窗口，医生会根据病人的情况修改医嘱，如果理由充分也可以强行通过。
比如，金水宝胶囊的适用范围限于免疫功能障碍，或是器官移植后的抗排异、脏器衰竭或是肺纤维化，但若病人被诊断为高血压，医生开这个药就会被提醒违规，若是医生强行通过，医保部门会直接扣款。如果医生需要申诉，可以将问题单据通过平台反馈，申诉有理由的，可以在事后审核中免于拒付。
陈兆枢表示，事后审核的最大问题是：由于基础数据不准确等多方原因，造成系统审核后出现的大量“伪阳性”单据。
医院和医保双方对此都非常头痛，双方基本上无法对这些单据进行最终确认。医院和医保的工作人员都有意见。需要花费大量的时间和人工成本去分辨和查实，由于医院没有时间处理，这些单据往往会积累到年末医保扣款之时。当发现扣款数额比较大，医院意见就很大。
蓝志成形象地说，事前审核就如同在每个医生的面前安装了一盏红绿灯，它会帮助医务人员辨别自己的行为是否违规，弹窗出现就意味着红灯亮起，医保部门只需要管理坚持要闯红灯的医生就可以了。
由于每次违规提示都会在系统后台留下记录，医生自然就会掂量强行通过的必要性，这也如同在每个医生的身后安了一台摄像机，能够时刻监控他们的诊疗行为。
柳州的事前审核实现了对医务人员的医疗服务行为是否符合国家临床诊疗规范和医疗保险政策的100%监控，做到了早发现、早提示，全程监管不留死角。
医保的事前审核系统对于医院管理来说发挥着积极作用。柳州市工人医院副院长陈景繁对第一财经记者表示，医生前端审核合规提示给了临床医生较好的指导，有了这个完善的知识库之后，医生看病也省事，不会轻易犯错，从而有利于提高医院整体的医保质量，减少违规扣款。
柳州市工人医院医保办主任朱光炜称，医保审核系统对所有审核结果进行记录，医院管理层可以对所有医保审核结果进行查看，这为医保办工作提供了数据源。
由于前置审核系统实现了医生诊间行为的可追溯，朱光炜每天都会根据系统提示的违规情况对发生违规行为排在前列的医生重点提醒和督查，从医院内部减少违规行为的发生。
事实证明，事前审核是比事后审核更加有效的监管方式，因为规则透明、提示在前，医院和医生更易认可对于违规的处罚，有助于改善医保和医院的关系。
柳州市社保局局长张永强对第一财经记者表示，医保智能管理平台并非要管住医务，而是成为他们的助手。从系统运行的效果来看，不但达到了规范医务人员医疗行为的目的，同时也得到了医务人员的认同。
柳州市目前已经完成了全市二级以上医疗机构的监控，这些医疗机构占到了统筹基金支出的80%。今年3月份所有县级医院将上线前置审核，到6月份，柳州市将完成包括药店在内的所有定点医疗机构事前、事中、事后的监控布局。
张永强也表示，目前柳州市的系统平台还有不少需要进一步完善的地方，比如，不少问题都是因为基础数据不准确造成的，他们正在加紧设法解决。
人社部医保司司长陈金甫表示，智能审核的意义在于通过信息系统进入医生工作室，进一步延伸到健康档案。简而言之，医保实际上是使用智能审核工具给医院和医生“看病”，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的“尺子”。
第一财经记者在调查中也发现，上线事后审核系统的地区都会将事前审核作为智能监控的发展方向。杭州市在智能审核系统的基础上建立了实时监控系统，利用医保实时结算系统（医疗费用明细实时上传）监控费用发生情况，通过诊间结算实时提醒、控制医疗服务行为。
智能技术让医疗行为变得规范，力图破解“猫鼠游戏”困局
杭州市数据显示，在进行中心端控制之前，事后审核每月约有问题单据22万多条，2014年8月份进行事中控制以后，每月问题单据数降至8000多条，效果显著。
来自柳州市社保局的数据显示，事前监管辅以慢病支付管理改革之后，柳州市医保统筹基金支出从2014年度当期收不抵支到2015年实现了略有结余。
从全市医保总费用来看，2015年医疗总费用约为22.78亿元，其中基本统筹总支出为9.75亿元。总费用较上一年下降0.07%，统筹费用较上年下降9.62%。
从2013年起，柳州普通门诊次均费用增长率开始下降，2014年，柳州门诊人均费用开始负增长。2015年，柳州市人均费用增长率为-12.85%。
支付方式改革为控费关键
“完善医院法人治理机制和外部监管机制，控制医药费用不合理增长”，已被写入了“十三五”卫生与健康规划。陈金甫认为，医保支付对医疗服务进行外部制约和激励，支付方式应该发挥利益调节、成本控制和资源配置的作用，但是目前这些作用还有待发挥。
杨燕绥认为，医保支付方式改革对于控制医疗费用的不合理增长有着关键作用。医保支付方式具有带动“三医联动”的引擎作用，支付方式的改革有助于建立激励相容性的医疗服务治理机制。
为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医疗保障水平，从2011年起，在付费总额控制的前提下，人社部鼓励地方探索总额预付、按病种付费等新型支付方式。
陈金甫此前对第一财经记者表示，成本控制和质量管理是付费方式必然的内涵，从医疗保险国际发展的惯例来看，最有效的控费工具还是总额控制。但不管怎么控制，医保要和医疗机构有一个合理的询价，这个询价体现为不同的付费方式，比如说项目付费、人头付费、病种付费等。
总额控制是医院头上最大的“紧箍咒”。随着人口老龄化的加深，医保基金的收不抵支迟早都会出现。总额控制能做到的只是通过减少不合理、不必要的医疗行为支出来维持基金平衡。
医保支付方式改革对于控制医疗费用的不合理增长有着关键作用
杭州是我国最早实施付费总额控制的城市。谢道溥对第一财经记者表示，总额预算离不开智能审核，总额预算是对医院总体费用的控制，至于“哪个医生最喜欢开贵药”这种个体行为是无法监测到的，即使是医院院长，也难以对每个医生的医疗行为了如指掌，智能审核系统则可以做到这一点。
“总额预算把客观原因都计算在内，但如果没有对医生具体行为的监控，总额预算这个抓手就是空的。”谢道溥说。
蓝志成认为，柳州市推行总额付费改革最大的痛点是难以对医院的预付值作出准确的测算，虽然规定是以前三年的数据为基数，但医院在提供医疗服务过程中的变数比较大，预算数常常不准，医院往往对此表示不满。
蓝志成说，在与医院开沟通会时，医院院长纷纷建议柳州尽快推行DRGs（按疾病诊断相关分组付费）方式。目前，柳州市社保局已经将按DRGs纳入2017年度柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法。
DRG-PPS是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
第一财经记者了解到，目前卫生部门在推进DRGs，卫计委已经出台1000多个临床路径标准，这将为更多的医院进行DRGs付费改革奠定基础。
去年11月8日，深改组与国办联合发布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），要求全面推进支付方式改革，鼓励实行DRGs方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。
实行DRGs之后，医保部门会根据医院医疗行为的难度来付费。陈景繁认为，医保支付政策一定会影响到医院和医生行为。若能实行DRGs，三甲医院会更有动力去攻克疑难杂症和救治危重病患，这也能促使回归三甲医院本来定位。
《意见》也提出，通过医保支付方式的改革，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。
然而，医保支付方式改革是否能够承担这样的重任在业内有不同看法。中国社科院社会政策研究中心主任朱恒鹏认为，不能高估医保支付方式改革在医改中发挥的作用，医保支付方式只是一种价格机制，关键还是要继续推进公立医院的改革。
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