上一篇专栏讲到，从20世纪50年代开始，加拿大开始向着全民免费医疗进发。联邦国会颁布医疗法令，提出了一套全面服务、全民免费、随地享受的“高大上”原则。如何让这套原则落地，切实让每个人享受到它的好处，成了加拿大各级政府的工作难题之一。
第一，谁来统筹负责医保这个事？
德国人想出的办法，是允许成立不同的疾病基金会，分别为不同参保人提供医疗保险，每个疾病基金会就是一个统筹单位。整个德国，共有二三百家疾病统筹单位，呈现出高度的分散性。加拿大人没有效仿德国，而是采取了集中统筹和支付原则，即每个省或特区都设立一个公共管理机构，专门负责医疗经费的管理和支付，不允许私人/商业保险介入“医学需要”的领域。加拿大有13个省和特区，相应就有13个统筹单位。这种医保体系的特点是统筹范围较大，抵御风险能力较强；不便的地方，就是只此一家，别无分店，居民基本没有其他选择的余地。
加拿大与德国的医保统筹体系，分别代表了世界上两种最主要的医疗保险模式，前者被称作“多元付费者体系”（multiple payers system），后者被称作“单一付费者体系”（single payer system）。在多元付费者体系下，各种各样的医疗保险公司，分别为自己的投保人买单；在单一付费者体系下，各省只有一家官办医疗保险公司为患者买单，患者没有别的选择。这两种模式各有优劣，也各有各的追随者。
Henry P. Krahn的著作《单一付费者医疗体系》
第二，全民免费医疗的经费哪里来？
免费医疗只是说患者不需要直接付费，而不是说医生和医院都是活雷锋，义务地为大家看病。相反，要想让医生群体保持较高的医疗水平，提供高质量的服务，必须确保他们拥有较高的收入。没有高收入的行业，从来都不可能实现可持续性发展。这些经费从哪里来？根据《加拿大医疗法》，医疗保险经费主要由政府负责提供，最初联邦政府和省政府各出一半，后来改为联邦政府按人头整笔拨款（a per capita block grant）。从1996年开始，联邦政府将公共医疗费用与其他社保费用整合打包，形成了一体化的整笔拨款制度，名为“加拿大医疗与社会转移支付（the Canada and Social Transfer）”。
联邦政府除了需要向各省和特区提供补贴，还需要担负自身管辖群体的医疗保险费用，比如现役军人、退伍军人、皇家骑警、原住民以及联邦监狱在押人员等。
目前，加拿大联邦提供的经费主要来自企业和个人所得税，省政府的经费来源则相对复杂。作为公共服务的主要提供者，省政府需要承担大部分的
公共医疗保险费用，有些省份仅靠企业和个人所得税解决不了问题，不得不附加征收工资税或提取彩票收入，以弥补经费不足。卑诗省和阿尔伯塔省，还要求居民个人缴纳一定保险费用。因此，不同省份的加拿大人，享受到的医疗“免费”待遇，其实是不太一样的。
第三，谁为患者提供医疗服务？
这个问题粗看很简单，为病人治病，当然得靠医院！但是，如果细想想，问题似乎又没那么简单：由公立医院提供服务，还是由私立医院提供服务？如果由公立医院提供服务，医生少、患者多，应付不过来怎么办？如果由私立医院提供服务，乱开药、质量差、求利润，扭曲了公共医疗的本义又怎么办？德国人给出的答案是，既然公立、私立各有优劣，那就都允许存在，让它们相互竞争。所以，德国拥有各种性质的医院，其中公立医院约占40%，非营利性私立医院约占40%，营利性私人医院约占20%，属于一种混合体系。
与德国相比，加拿大医疗机构更具“计划经济”色彩。他们的大多数医院都是公立的，由省政府或特区卫生署管理，只有5%左右的医院属于宗教组织。这些公立医院依靠政府拨款，为合法居民提供医疗服务。不过，加拿大的“公立”医院不同于中国的“公立”医院。中国公立医院完全由政府创办和管理，加拿大公立医院不过是依靠政府经费运转，并非真正意义上的政府从属机构。所以，有人认为，准确地说，加拿大医院实际上是非营利性的私立医院。
不管公立还是私立，反正加拿大医院不以营利为目的，主要通过为合法居民提供医疗服务，获得政府经费补偿。每一年度，各省公共管理部门根据上一年度拨款金额、通货膨胀及特殊情况，与医院“讨价还价”后，一次性预付给每家医院固定总额，超支自理，结余归己。这样一来，医院名为政府支持，实际上自负盈亏。总额预付的好处，是可以遏制经费开支、控制医疗成本，不好的地方是容易导致医院“省吃俭用”，降低医疗服务质量。
多伦多总医院
图片来源：Wikipedia
第四，看病的人太多怎么办？
在个人付费医疗环境下，没钱的人看不起病、住不起院，只能待在家里听天由命。这种现象很残酷，没钱有时候就意味着没命。全民免费医疗则排除了金钱的要素，让每个患者，无论贫穷还是富有，都有机会接受平等治疗，确实是很理想的设计。但是，这样一来，医院就会面临着一个操作上的难题：既然看病“不花钱”，那么很多人可能就会频频“光临”，一旦感冒发烧、头疼脑热，就会去医院看看，从而使得医院人满为患、难以运转。
为了解决这个问题，加拿大像很多西方国家一样，实行家庭医生制度。每个家庭都需要确定一个家庭医生，一旦家中有人生病，先预约家庭医生初诊，如果家庭医生觉得问题严重，才会联系专科医生，介绍做进一步的观察和治疗。患者个人不能想检查就检查，想住院就住院。在很多情况下，中国人认为十万火急的病症，比如孩子发烧，到了家庭医生那里，可能连药都不给开，直接让回家多喝水、多休息。这样，经过家庭医生的专业筛选，真正因为生病住院的，基本都是确实需要住院治疗的。
家庭医生都是独立执业，属于私人诊所性质，与医院和政府没有人事上的牵连，但是他们必须依靠公共医疗系统，通过提供公共服务，从政府医疗经费中获得报酬。如果私人诊所不与医院、政府合作，就不可能有患者客户，很难养活自己。因此，家庭医生一般都会选择与医院、政府相互支撑，共同维持公共医疗系统运转。
加拿大医疗体系结构图
图片来源：Research Vit
第五，医疗免费到底“免”哪些？
《加拿大医疗法》号称医疗免费，但是清醒的人都知道，每个人都会面临生老病死，都有可能患上千奇百怪的病，要求政府都包下来，是不现实的。政府要做的事情很多，不可能把经费都投入到医疗服务中去，即使都投入进去，也不一定够。因此，为全民提供医疗服务，还是要有一个界限。
《加拿大医疗法》实际上已经明确，公共医疗保险仅仅是提供“医学需要的服务”。那么，到底哪些医疗项目属于“医学需要”，哪些不属于？联邦政府的意思，是希望各省政府给出一份“服务项目清单”，以便大家心中有数，但是省政府为了掌握一定灵活操作的余地，又往往不愿意提供明确的清单。目前各省提供的医疗服务范围，基本上是联邦与各省政府经过长期“拉锯战”，最终形成共识的。
一般说来，政府提供的免费医疗项目，主要包括医生服务、医院服务和住院期间的牙科、外科手术等。这里要注意，免费的是“特定服务”，而不是免去所有的治疗花费。具体地说，在家庭医生那里，看病是免费的，但是按照医生开出的药方，到药店里买药则是要花钱的；在医院里，诊断、检查、用药、病床、手术、护理甚至饮食都是免费的，但是超出正常需要范围的需要，比如整容、针灸按摩、心理治疗、私人护理等，则是要自己掏钱的。出院以后，牙科和眼科治疗，也得自己付费。总之，加拿大的免费医疗绝不是“大锅饭”，大家想怎么用就怎么用。政府仅提供最基本的保障，个人要想来点享受式服务，对不起，请自掏腰包。
第六，是否允许私人/商业保险存在？
加拿大人的基本医疗服务，都是由政府负责提供的，私人/商业保险不能插足。从这个角度来说，加拿大医疗体系属于“单轨制”。但是，每个人不可能只有基本的医疗需要。比如，很多人需要镶牙、美容、配眼镜，还有人愿意接受针灸按摩、私人护理；在加拿大短期逗留和居住的外国人，没办法享受公共医疗保险，只能参加私人/商业保险。这些“额外”的医疗需求，催生了加拿大私人/商业保险系统。
公共医疗保险针对国民“基本”医疗需求，私人/商业保险针对国民的“额外”医疗需求，以及外国人的医疗需求，两者业务范围完全错开，不存在竞争或冲突。在某种意义上，私人/商业保险更像是公共医疗保险的补充。而且，由于私人/商业保险的服务项目有限，它在整个国家医疗行业中所占的比例极小，完全不会影响公共医疗保险的主导地位。
讲到这里，所涉及的问题已经够复杂的了。可是，这还不过是加拿大公共医疗运作体制的冰山一角而已。医生怎么培养，医院怎么布局，经费怎么拨付，成本怎么控制，服务怎么监督等等，都是一道道复杂的制度难题。我们不必去亲身体验，仅看看这些制度难题，就能想象得出加拿大公共医疗系统，将会面临怎样的挑战。
下一篇专栏，我们就借助文字叙述，去体会一下加拿大医疗制度的“好”与“坏”。
（本文在写作过程中，参考了顾昕、路爱国等先生的研究成果）
【专栏自序：近年来，随着中加经贸往来的迅速发展，国人对于加拿大的关注与日俱增。但是，加拿大到底是一个什么样的国家，其政治和经济情形到底如何，恐怕没有多少国人真正了解。即使有心移民加拿大的人，也未必能够掌握多少有关加拿大的信息。有人可能会说，加拿大差不多就是美国第51个州，根本没什么可说的。确实，加拿大在经济上高度依赖美国，与美国联系密切。但是，如果据此断定加、美“亲如一家”，就大错特错了。事实上，无论政治还是经济，加拿大与美国都存在很大差异，两者并非“一家”。我们如果想投资中加贸易，或者想赴加留学、投资移民，都有必要近距离观察加拿大，了解它的民族精神、政治走向、行业经济以及未来中加贸易的发展趋势。接下来，笔者将结合自己的阅读和体验，为大家描述一个相对清晰的加拿大。】
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