最近在网上看到一个帖子。帖主说，自己有一位年逾古稀的老朋友，到加拿大去探亲，期间不幸生病，动了一个不大不小的手术，在医院不但住单间，而且根本不用个人掏钱。听说这件事后，帖主被“震”得不行，专门到网上求证：加拿大人看病真得不用花钱吗？
总起来看，“过来人”对这个问题的回答，往往差异甚大。有的人根据自己在加拿大的就医经历，说明加拿大医疗制度如何“充满温情”，如何给予患者一种高质量的服务；有的人则完全相反，通篇吐槽加拿大免费医疗的不便，称其“看上去很美”，实际上一团糟。更有甚者，认为加拿大全民免费医疗都是“骗人”的把戏。
加拿大到底是不是实行全民免费医疗？在加拿大看病，到底是一种怎样的感受？应该如何看待加拿大医疗服务体系？笔者始终认为，我们不能完全凭着个人感受，评判一项制度的好坏；更不能用一国制度的优点，去衡量另一国制度的缺点或不足。在评判一项制度之前，最好先了解一下它的设计宗旨、运行原则及整体成效。
第二次世界大战以前，加拿大像中国一样，公民看病都是自掏腰包，或者求助于教会、慈善团体，政府不介入医疗服务。第二次世界大战前夕，要求政府介入医疗、构建医疗保险的呼声，才开始在加拿大出现。战争结束后，这样的呼声越来越强烈，推动个别省份开始探索医疗保险计划。相对于省政府，急于提高民意支持率的联邦政府，似乎更热衷建立一套全民医疗体系。然而，传统的政治权力划分，却使得它有心无力。
加拿大是一个联邦制国家，各省政府与联邦政府之间，不是绝对的上下级关系，而是有着明确的权力划分。联邦政府主要负责国防、外交、国际贸易、公民权、刑事司法、警察、原住民事务等，省政府则负责教育、医疗、就业、自然资源开发等。在各自的权力范围内，联邦政府与各省政府都拥有主权，不能互相干预。根据这一传统权力安排，为合法居民提供医疗服务，乃是各省政府的“分内之事”，联邦政府不能介入。
20世纪50年代中期，事情出现了转机。各省有权筹建公共医疗体系，但手里常常没钱，或者钱不够花；联邦政府无权筹建公共医疗体系，但是经费相对充裕并且愿意资助各省医疗经费。最终，双方一拍即合，决定分工合作，共同筹建公共医疗体系。联邦政府负责医疗立法、工作监督以及宏观指导，省政府负责筹建医疗机构及其日常运作，经费则由双方分担。简单地说，就是联邦政府制订统一标准，各省政府自主落实。
加拿大联邦政府的医疗职责
图片来源：Research Vit
经过三十多年探索，1984年，联邦政府颁布《加拿大医疗法》，提出了一套系统全面的公共医疗标准，要求各省严格执行。如果联邦政府发现省政府执行不力或“不达标”，会按照一定比例减少补贴。这是联邦制国家驾驭地方的常见套路。
《加拿大医疗法》
图片来源：History Museum
加拿大联邦制订的医疗保障标准共计五条，即公共管理、全面服务、全民享受、随地有效和人人可及。所谓公共管理，即必须由一个非盈利性的公共权威机构管理公共医疗资金，以防政出多门、账目不清；全面服务即省政府必须提供“医学需要的”（medically necessary）所有服务，比如医院和家庭医生等，不能“缺斤少两”，至于“医学需要”哪些项目，则由各省政府自主决定；全民享受即每个省的合法居民，都可以享受公共医疗保险；随地有效即一省合法居民，在全国各地都能享受医疗保障；人人可及即各省医疗体系都必须为所有人提供便捷的服务终端。
《加拿大医疗法》的5条标准
图片来源：ResearchVit
说实话，单纯看这套公共医疗标准，还以为是社会主义国家呢。它的核心精神，是让所有加拿大人，无论年龄大小、有钱没钱、居住远近，都能享受统一的公共医疗服务，免于病魔折磨。而且，《加拿大医疗法》特别条款还规定，禁止医院和医生额外收费，更不能要求患者看病付费。也就是说，各省向合法居民提供的医疗服务，不仅应是全面的，而且应是免费的。据此，咱们开头提到的那位老人，如果是加拿大公民或永久居民，住院期间确实无需花钱。不过，笔者以后会专门解释，可不是所有人到了加拿大，都能享受这种待遇。
不管怎样，加拿大充满人文关怀的医疗立法，应该是值得肯定的。它所坚持的“人人不受病魔困扰”的立法立场，所蕴含的“疾病面前人人平等”的治疗原则，所体现的对于穷人生命的救济态度，不正是千百年来世界各国孜孜以求的奋斗目标嘛！我们评判加拿大医疗制度，不能忽视它的这种人文精神，不能忽视它的这种可贵追求。
话说到这里，可能会有人心生疑问：加拿大联邦政府怎么这么“贴心”，将百姓疾苦看得这么重？难道加拿大政治家都有一颗“白求恩式的心”？其实，加拿大联邦之所以提出这套“高大上”的医疗立法，固然与其“执政为民”的理念有关，同时也是客观形势使然。
就国内环境来说，加拿大的二元政治结构，是促使联邦政府积极构建公共医疗体系的重要动力。前面已经说过，加拿大是一个联邦制国家，是由拥有自主权的省政府结盟而成的。传统上，各省政府而不是联邦政府，才是绝大部分加拿大人的保护者或服务者。这种政治结构决定了联邦政府的脆弱和无力，它要想树立自己的权威性，维护联邦制国家的稳定，只有华山一条路可走，即向选民提供更“贴心”的服务，提高选民对联邦政府的支持率。颁布充满人文关怀的医疗立法，为各省提供部分医疗经费，帮助全体公民克服病魔困扰，无疑是争取民意支持的最佳途径之一。
加拿大联邦国会外景
图片来源：维基百科
从国际局势来说，第二次世界大战后，社会主义阵营逐步建立起公共医疗体系，为全民提供免费医疗服务，对欧美各国造成了巨大的间接压力。欧美各国要证明自身制度比社会主义“更优越”，就必须向民众提供类似，甚至更好的医疗服务。因此，从20世纪50年代开始，英联邦主要成员国开始颁布医疗立法，尝试构建公共医疗保险体系。欧洲大陆各国如德国，则起步更早，在1881年就颁布《疾病保险法》，确立了“团结互助、社会共济”的医疗保险原则。加拿大各级政府身处其中，必须“顺势而为”，才能获得选民的支持。
总之，在笔者看来，良心只能是制度进化的润滑剂，利益才是制度变革的根本动力。
以今日的后见之明来看，加拿大联邦政府的抉择非常明智。他们仅仅通过划拨医疗经费，制订医疗标准，就获得了介入各省医疗领域的资格，赢得了扩大联邦民意基础的可能。当然，话好说，事难做，联邦和各省要想真正贯彻医疗法的全面服务、全民免费、人人可及精神，可不是一件容易的事。患者与医生之间怎么沟通，医生与政府之间怎么对接，各省政府之间怎么结算，省政府与联邦政府之间怎么协调，这些问题，想想头都大。
接下来一篇，咱就谈谈加拿大是如何将“童话”变成现实的，具体地说，就是加拿大的患者、医生、医院、政府之间是如何协调的，公共医疗体系是如何运作的。
【专栏自序：近年来，随着中加经贸往来的迅速发展，国人对于加拿大的关注与日俱增。但是，加拿大到底是一个什么样的国家，其政治和经济情形到底如何，恐怕没有多少国人真正了解。即使有心移民加拿大的人，也未必能够掌握多少有关加拿大的信息。有人可能会说，加拿大差不多就是美国第51个州，根本没什么可说的。确实，加拿大在经济上高度依赖美国，与美国联系密切。但是，如果据此断定加、美“亲如一家”，就大错特错了。事实上，无论政治还是经济，加拿大与美国都存在很大差异，两者并非“一家”。我们如果想投资中加贸易，或者想赴加留学、投资移民，都有必要近距离观察加拿大，了解它的民族精神、政治走向、行业经济以及未来中加贸易的发展趋势。接下来，笔者将结合自己的阅读和体验，为大家描述一个相对清晰的加拿大。】
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