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商业健康保险分类与理赔
BUSINESS.SOHU.COM 2004年2月12日09:41 来源:[ 国际金融报 ]
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  随着社会竞争的加剧,生活压力也越来越大,重大疾病已严重威胁着人们的生命。

  关注健康,才能拥有美好的未来。因此普通家庭更应将重大疾病保险和各类住院医疗保险作为购买的重点,以提高医疗品质,减轻家庭负担。

  商业健康保险是商业保险公司开办的,以人的身体为对象,以被保险人在合同约定的期限内因患病、生育所致医疗费用支出、收入减少、致残或死亡为保险事故的人身保险。目前的商业健康保险大都涵盖在寿险公司的保险产品内。

  健康险分三类

  1、以疾病为给付保险金条件的疾病保险(重大疾病保险)。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险公司的定额补偿。如平安的康盛、康顺重大疾病保险,就是这类保险。

  2、以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险。即被保险人在接受医疗服务发生费用时,由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。

  3、以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时,由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。

  健康险理赔

  从理赔给付的角度看,各保险公司一般开办的健康险主要有医疗费用报销型和医疗补贴型两类。

  由于这两类险种的保险责任和理赔给付方式不同,因此,客户出险后来保险公司办理赔给付应该注意的问题也有区别:

  一、医疗费用报销型:

  即是指对实际产生的医疗费用按条款约定进行的理算赔付,首先需要提供齐全必要的单证:原始病历、出院小结、住院发票收据、住院费用清单(包括用药清单和其他治疗费用清单)、保险单原件、身份证明。

  理赔的中、西药品费、各项检查费、手术费、手术材料费及治疗费均是遵循卫生、医疗行政管理部门印发的《浙江省基本医疗保险管理办法》的规定执行,对于超出该《办法》规定的各项费用不予理赔给付。

  此外,医疗费用报销型的保险理赔给付是补偿型保险给付,如被保险人在申请理赔前,已在单位或其他保险公司报销了部分医疗费用,那么,已报销费用在理算时就予剔除。

  二、医疗补贴型:

  是指对产生的医疗事实给予一定金额的补贴,不受实际产生的医疗费用限制,是按实际住院天数进行赔付。

  理赔时除需要提供必要的单证外,每日住院的事实必须清楚,如在住院期间私自外出、或治疗已经结束而不出院的,在理赔时不能认可。



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