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本报记者 李翔 江苏如皋、南京报道
2004年9月16日早上7点30分，陈晓锋站在如皋市城东中心医院的大门口，一边看着那些走进医院的工作人员，一边看着自己手腕上的手表——7点30分，这是城东中心医院规定的上班时间；陈晓峰，前城东中心医院副院长，在9月初开始的如皋市市属医院的产权改革中，成为这家一级甲等医院的最大股东。两天之后医院产权将正式交接，法人也会随之更换。陈晓峰对记者说：“我就是想通过这种方式让医院的所有员工都认识到，医院已经是属于我个人的了，他们不能再像以前那样随意。”
城东中心医院是如皋市市属医院产权改革的第一家，这所四层楼的医院共有医务人员73人，床位60多张，属于一级甲等医院。
变成医院所有人之后的陈晓锋，此刻最担心的是来自于城东中心医院旁两家民营医院的竞争压力。这两家民营医院是由从前的乡镇卫生院进行产权改革后而来的。
同大城市相比，小城市的医院产权改革要远远走在前面。临近如皋的襄樊就是因为在医院产权改革中的激进举措而闻名卫生行业——襄樊把所有医院都卖给私人经营的做法至今褒贬不一。如皋和襄樊同处苏北，苏北和苏南在经济发展上的巨大差距折射在卫生领域则反映为苏北地方政府对于地方医院的财政投入苦不堪言，当然，另外一方面则是医院抱怨投入不足。南京医科大学医政系主任陈家映副教授对记者说：“正是经济上的差异造成了大城市和小城市，不同地区之间医院改革的情况不同。除了原属于国有企业的企业附属医院在改制过程中被剥离之外，我几乎没有看到大城市中原有的全民所有制医院进行产权改革的案例。”如皋市卫生局办公室主任宗平这样解释为什么大城市和经济发达地区很少有医院进行产权改革：“在大城市的医院产权改革是外部压力很大，而内部压力没有；在我们这些地方，相反，内部压力很大，外部压力几乎没有。”宗平所讲的外部压力是指医疗系统外部对医院改革的呼声，内部压力则是指医院自身生存的压力。宗平认为，这也就是为什么乡镇一级的医院和经济不发达地区的医院率先进行产权改革的原因。
陈晓锋所担心的竞争者，正是从如皋市迫于内部压力在2001年就已经开始放手进行产权改革的乡镇医院中产生的。
医防分离：
乡镇医院改革的如皋模式
对于如皋市卫生局局长许建军而言，记者是他在一天之中接见的第三批客人：前两批客人分别是前来向他学习如皋医院改革经验的湖北省中祥市卫生局和来观摩的邻近的海门政协。这个在当地以思维缜密著称的卫生局长以中国地方政府官员特有的语调向记者介绍他们在乡镇医院产权改革上的经验——这种语调的典型特征是显得抑扬顿挫的同时努力保持一种内在的逻辑性。正是许建军和他的同事们发展了一种不同于此前被媒体广泛报道的襄樊和新乡的地方医院产权改革的模式。用南京医科大学医政系主任陈家映教授的话说，“这种模式在进行医院产权改革的同时，兼顾了政府为民众提供公共卫生服务的义务”。
如皋总面积1477平方公里，总人口146万人，在江苏的县市中，也算是人口密集的。至于如皋的经济状况，一个数据是2001年全市生产总值78．1亿元，财政收入5．16亿元，农民人均收入3116元。许建军介绍说，2001年如皋全市的卫生经费是1067万元，此后两年大概都在1100万元到1200万元之间。在这部分经费中，如皋全市的47家乡镇卫生院的2000多名工作人员大概要分去300－400万。如皋市卫生局办公室主任宗平说，每家卫生院用于医院自身建设的钱每年能够有两到三万元就算不错了。
这里我们必须对乡镇卫生院承担的职责做一个描述，因为中国县市一级以及其下的医疗系统往往给人以错综复杂的感觉。许建军和宗平介绍说，在县市一级，政府的卫生体系分为医疗和疾控两个体系，此外，独立于卫生体系的计生系统也进行着一部分同生育相关的医疗工作。而到了乡镇一级，医疗和疾控两个职能就集中在传统的乡镇卫生院身上。因此，对于传统的乡镇卫生院的产权改革，必然会涉及到乡镇一级的防疫保健体制的改革。“防疫和保健，属于政府必须给人民提供的基本医疗服务的范围之内，是基本人权的一部分，政府有义务去承担这部分责任。”陈家映说。
因此，如皋对传统乡镇卫生院的改革基本上是分成两部分进行：首先把传统的乡镇卫生院改组为乡镇医院，乡镇医院保留了传统乡镇卫生院的医疗职能，由如皋市政府和如皋市卫生局组织对乡镇医院进行产权改革，即我们俗称的“卖医院”；而传统乡镇卫生院的医保防疫职能则在改组为乡镇医院之前被剥离出来，由新建的乡镇卫生所承担。
负责管理新建卫生所的卫生局领导是一位拥有北京医科大学硕士学位的年轻人。他对记者开玩笑说：“这些卫生所，就像一个个卫生分局分布在各个乡镇。”《如皋市乡镇防保体制改革实施方案》中规定的乡镇卫生所的职责包括六条：根据卫生法律法规和区域卫生规划实施基层卫生管理工作；初级卫生保健工作；各种传染病的检测控制工作；妇幼卫生、母婴保健工作；上级卫生局和卫生法律法规要求的公共卫生监督监测工作；卫生局和所在地政府交付的其他卫生工作。“也就是说，除了不看病，我们什么工作都做。”贾运，改组后当地最大的卫生所如城卫生所的所长这样说。
乡镇卫生所仍然是事业单位，人员编制按照所在地区人口的1．5比1万的比例定编。主要人员来源于原乡镇卫生院中负责防保工作的工作人员。运作费用主要来源仍然是政府的卫生事业经费。相对于以前的300万－400万经费投入到2000多人身上，目前的卫生所人均1万元的投入其实是加大了对公共卫生事业的经费投入。
“卖医院”是一连串事件
尽管外界对于卖医院的做法存在着“一卖了之”的指责，但是由于医院事业单位和公共服务部门的特殊性质，医院很少能够简单的一卖了之，即使地方政府真的有这种想法，卖医院也会成为一连串的事件。
首先是如何卖和卖给谁的问题。许建军对记者说：“对于乡镇医院，刚开始我们采用的是竞价拍卖的方式。也就是谁给的钱多就给谁做。”这样，在市政府和市卫生局对医院进行净资产评估之后，制定出底价，然后在底价的基础上进行拍卖。宗平对记者说：“结果，一家净资产评估为30万的医院一下子拍到了140万。”但是这家医院的最终结果却让人们悲观，由于医院的买主缺乏医院运作经验，结果出现了运营困难，现在几乎是处在关门的状态。宗平分析说，一方面是处于所有者对医院的不熟悉，另外一方面，高价买入之后，可能对后续投入就后继乏力了。吸取了这个教训，此后的医院拍卖就先面对医院内部人进行。医院估价之后就鼓励医院的所有员工报名购买，报名人首先要向政府缴纳10到20万元的保证金证明自己拥有购买医院的经济实力，然后全体医院职工对报名购买者进行投票，选出大家认为最有能力经营好以后的医院的报名者。政府对医院的原管理层在价钱上还会给予10％的优惠。在投票方式上，如皋市政府也经历了一人只允许投一票到允许可以多投的过程。“这样可以选出最佳人选。”许建军说。得票最多者，并且支持率在50％以上的报名购买者才能够获得购买资格。
第二个问题是医院职工的身份置换问题。由于全民所有制医院的事业单位性质，改制之后的医院如何解决医院员工的身份问题就成为一个回避不了的大问题。“肯定会有一些员工因为自己身份优势的丧失而离开医院”，马上要成为一家私营医院院长的陈晓锋说。尽管他在自己的演说中承诺会尽力挽留医院的每一位员工。许建军和宗平介绍了如皋的办法，对于医院改制之后被民营医院所有者解聘的员工，政府和卫生部门给予类似于国企改革中买断工龄的方法给予补偿——如皋市在医院改制过程中，从医院的净资产中提取出一定金额作为职工的解聘风险金交由医院保管，在解聘职工时支付给职工。而在医生跳槽到没有改制地区的医院时，政府仍然承认其国家干部身份，按照改制前的身份转移档案。许建军将这种做法称为“身份模糊置换”。而且改制协议中规定“改制当年在职职工必须全员聘用，以后五年内每年解聘职工不得超过5％。”对于医院的退休人员，则将其应享受的各种社会保障待遇从医院改制收入中一次性划转支付。
另一个问题是医院改制之后医院业主的投资回报问题。许建军对记者说：“改制之后的医院几乎都注册为非公有、非盈利性质。但是显然他们买下医院是抱着盈利目的的。”陈晓锋和另外一家医院的董事长谢先生都对记者说，自己买下医院所用金额几乎都是东挪西借而来，肯定需要回笼资金用来偿付借款。但是为什么都注册为非盈利性质呢？许建军说：“这是因为盈利性医院需要承担很重的税收。我们这里的乡镇医院如果注册为盈利性医院，每年收入的30％左右恐怕都得交了税。”陈家应对记者说，国家现在没有专门针对盈利性医院的税收政策，而由于医院的特殊性质，无疑是需要一个特殊的税收政策的。宗平对记者说，如皋只好实行了另外一个“妥协政策”：这些医院在民政部门登记为民办非企业法人，执行政府规定的医疗服务指导价格，其收支净余额除用于医院发展再投入外，可用于投资人回报，但是投资人回报比例不得超过当年净节余的50％，否则视为赢利性医院，执行相应的税收政策。
改制之后出现的民营医院政府如何监督管理也成为一个新的问题。如皋市负责管理民营医院的卫生局领导顾建明对记者说，他们对民营医院的管理是“两条腿走路”，一边是卫生、物价、药监、工商等部门通过法律法规的管理；另外一边则是卫生协会的协调管理。顾建明同时也是卫生协会的负责人。他有些无奈，因为自己的工作其实大多数还是协调这些民营医院同众多的管理者之间的关系，最突出的就是同物价部门之间的关系。卫生协会只能依靠举办民营医院管理培训来给这些医院院长们讲解物价知识、医院财务制度等。看得出顾建明同这些民营医院的院长们互相都很熟悉，他们会把香烟扔来扔去表示友谊。“因为我现在其实就是在为他们服务。”顾建明这样解释他们之间的友好。
许建军在接受记者采访时坦率地说：“我们的医院产权改革缺乏一整套相关的措施，而这些问题显然不是我们能够解决得了的，比如税收政策、协调管理等。”
争议产权改革
加力医院的大门正在修缮，几个工人在高低架上忙碌不停。而当我们走到医院的主楼上，才发现每层楼一端的几间房子都在装修，医院装修的不同之处在于没有多少噪音。向院长室一路走过去发现，每间病房都装上了电视，一些病人躺在床上盯着屏幕。
院长姓谢，同时也是大股东兼董事长。谢院长对记者说，医院改制后的收入逐年攀升，所以对医院加大了固定设施方面的投入。“2001年医院的毛收入是160多万，2002年改制后是178万，2003年是216万，今年到目前为止，每个月的收入增加平均为5万。”他说。谢院长在加力医院进行产权改革之前就是这所医院的院长，他对记者说：“产权改变之后，我反而觉得管理上的压力变小了。因为在过去，院长说的话往往起不到作用。任何一个人的变动都要报到卫生局和人事局，而每个人的收入也要在每个月的医院工作会议上大家讨论决定。”相对于院长来说，“董事长的话更管用”，一旁的卫生局官员开玩笑说。
“医院的产权变更其实解决的就是医院管理的问题。以前的医院管理，从人员工资到人事变更往往需要牵涉到市里的几个部门，但是现在产权变更之后，就脱离了这个链条了。医院的管理只是股东的事情。”宗平说。许建军同时指出了医院产权变更的另一个好处：“我们以前对每个乡镇医院的投入能够达到两三万就不错了，可是产权变更之后，有的股东一下子就投入了200多万。”
但是陈家应也表示了他对基层医院民营化的担忧。“如果像宿迁那样全部医院都民营化，那么政府一定要积累起在发生像非典这样的突发卫生事件时，为公众购买卫生服务的资金。但是显然，宿迁财政是承担不起这部分资金的。”陈说。如皋市卫生局局长许建军说，正是由于他们没有在突发事件时购买公共卫生服务的资金实力，所以在设计市属医院的改革方案时，刻意保留了一个呈三角形的公立医院网络。这些公立医院仅仅采用院长托管制和托管给有经验的医疗集团的方式改制，而并不改变所有制形式。
如皋市卫生局办公室主任宗平对记者抱怨说：“我们现在清楚必须保留一部分公立医院，也明白医院由于种种原因必须进行产权改革，可是我们实在不明白到底应该保留多少才算合理。我们需要卫生部给我们一个指导性的意见，可是迟迟不见其出台。”
陈家应的观点备受如皋卫生局官员的赞许。陈建议医院改革要分成两部分进行，一部分是承担着大众基本医疗服务的基层医院，这部分基本卫生服务显然应该由政府来承担，而不能通过产权改革把这部分服务推向市场；另外一部分属于高端的医疗服务，比如牙医、美容等，这些属于奢侈品的医疗服务则完全可以由民营医院来进行。“但是现在好像正好相反，基层的由于生存压力都改了，高端的由于没有生存压力则都没有动。”陈说。
“另一个值得推敲的地方是政府推动医院进行产权改革的动机。可以看得出来，一些地方政府是出于甩包袱的心理。”陈说。如皋当地一位卫生局官员对记者说，很多时候往往是高一级的政府而不是卫生部门在推动产权改革。据他分析，政府进行产权改革的动机可能有三个：一是甩掉财政包袱，二是还可以通过转让医院赚一笔，第三则是政府希望借助产权改革调整财政制度结构，把经费转移。“其实只要能够把医院经营的问题解决好了，产权没有变更也没有关系。”他说。
