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许先生的儿子去年刚读小学,2003年2月和9月在缴学杂费时两次缴纳了20元保费,开学后不幸患上恶性脑胶质瘤。许先生找保险公司要求理赔,保险公司告知,许先生儿子投的是学平险,根据当地实际情况,疾病险保额最高为3万元,且要扣除如超标住院费、CT费和特殊材料如人工脑膜费,这样能理赔的就很少了。对此,许先生表示不能认同。他写信给胡涛律师,希望能得到她的帮助。
胡律师认为,许先生的孩子所保的是团体保险,对于团险而言,投保人为学校,被保险人为学生。作为保险公司的义务,应该向投保人即学校说明保险条款的内容及对负责条款进行明确指明,而被保险人是享受不到这样的权利的。正因为如此,以前在学生团险中出现了很多问题,且学校订立保险合同也不可能征求每个学生家长的意见,这就违反了保险法的基本原则。所以,保监会下令学校不得再统一为学生办理团体保险,让家长自愿办理。
因为这份保险合同是生效的保险合同,且对于保险事故的赔偿项目及赔偿的最高金额进行了明确的约定,虽然说仍有很多不能理解的地方,但也只能得到这些赔偿了。但对于保险公司的这种做法及学校的作法,可以向保监会或者是教委反映。对于保险公司违反保监会的规定展业的行为,保监会一旦查实,应给予一定的处罚。
对于许先生所提到的,保险公司根本没有将保险条款交给学校,当然也就不可能提到哪些责任属于免责条款。《保险法》第17条规定,保险合同中规定关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明,未说明的该条款不产生效力。可依据此向保险公司主张其扣除的部分应该如数理赔。但交涉之前,必须取到保险公司给学校的保险条款且这个保险条款是在什么情况下取得的,要有相关证明人。以免公司以其没有展业资格为由,要求确认合同无效。除此之外,还要让学校出具相关证明,证明学校从没有收到此保险条款,也没有向你们讲明保险条款的内容。这案子如果证据准备得充分,还是有胜诉的可能的。
据许先生介绍的情况来看,目前所要解决的问题是:对于去年在保险责任期限内发生的保险事故,保险公司应该按什么标准来赔付?今年由于学校又为每个学生投了保险,你的儿子也投了保,是否可以要求对于今年已发生的医药费进行赔付?
根据以上的事实分析,胡律师认为,此案的关键因素是:1、保险合同是否有效?2、如果保险合同有效,保险公司能否以自己的解释理赔,即对于免责部分的规定是否具有法律效力?3、保险公司应该按什么样标准进行赔付?对于第一个问题,该份保险合同应该是保险公司和学校签订的,至于保险公司未向学校出具保单并不影响合同的效力。这是保险公司的过错,投保人只要持有保险凭证即有权要求保险公司理赔。对于第二个问题,根据保险公司的展业范围,对于学校办理的一般是学生平安险,简称学平险。学平险的主要内容为意外伤害、疾病保险,但每个保险公司的保险条款会有所不同,对于免责条款也有相应的规定。因为保险公司没有出具保单,可以比照该公司给其他学校出具的保单条款作为参考依据。如果通过诉讼途径解决此事,法院会按照公平原则来确定理赔范围。
依照胡涛律师的思路,许先生向保险公司提供了索赔的资料,保险公司答应理赔,1月17日,许先生领取了保费。但有几点许先生仍不明白:第一、为何不给理赔清单；第二、为何领取保费不让签字；第三、为何要许先生不要去到处乱说乱告；第四、许先生儿子的保额有3万元,医疗费4.2万元,但赔额只2.4万元,许先生要求说明赔付详情,保险公司推说是商业秘密。
胡涛律师认为,保险公司已给予赔付24000元。学平险的最高保额为3万元,保险公司最高也只能赔付3万元。保险公司对于未赔付的部分应该作出说明,这不是什么商业秘密。再者,保险公司在进行赔付时应当让投保人或者是受益人签字,进行通融赔付时并有要求放弃通过诉讼解决的类似条款。建议许先生和保险公司好好协商一下,有些问题宜和平解决,况且对于许先生而言,想办法治好儿子的病才是最重要的。
