继8月份点评金融领域不平等条款后，中消协昨再度瞄准保险业

　　昨天，中消协联合浙江省消协公布了保险领域不平等格式条款点评意见。这是自今年8月点评金融领域不平等格式条款后，中国消费者协会推出的第二个点评项目。

　　近几年，我国保险业增长迅速，据中国保险监督管理委员会统计，2003年全国保费收入3880.4亿元，同比增长27.1%。但在保险业蓬勃发展的同时，也有一些保险公司的服务水平相对滞后，制定的格式条款蛮不讲理，引起了消费者的强烈不满。自2004年中国消费者协会公开征集不平等格式条款以来，中消协共收到来自全国29个省市自治区的来信279封，提供点评线索372个。其中涉及保险方面的有来自北京、内蒙古等17个省市自治区的34封信件，提供线索64条。中消协联合浙江省消协邀请各方面专家对消费者反映的问题进行了认真讨论，提炼出10条主要涉及寿险和车险方面的不平等格式合同条款及相关部门和专家的权威点评意见，昨天适值“全国普法日”，中消协有关人士召集新闻媒体对上述条款的“霸王”之处进行了逐条分析。

　　■记者追踪一寿险合同存在四大“霸王条款”

　　昨天，中消协归纳公布了寿险领域消费者反映极其强烈的“霸王合同”的四大问题———

　　问题一：

　　单方面调整费率，不告知消费者

　　北京消费者郭某为孩子投保时发现，保险公司就保险费率做出了显失公平的规定。中消协在调查中发现，不少保险公司的条款普遍存在着单方面决定调整费率的规定。例如某公司《重大疾病保险条款》第七条规定：“本公司保留提高或降低保险费率之权利。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。本公司进行保险费率调整后，投保人须按调整后的保险费率交纳保险费。”

　　问题二：

　　条款措词费解，无理削减理赔额度

　　中消协在调查取证中发现了这样一个显失公允的理赔案例：2003年1月，上海丁先生的妻子参加了保险公司的“个人住院医疗综合保险”。同时，丁妻也参加了“上海市总工会退休工人因病住院互助补贴”（每年交纳50元，可享受住院补贴）。2003年6月，丁妻因妇科病住院进行手术治疗，十几天后出院。理赔时，保险公司扣除了丁妻从工会得到的互助补贴，只对剩余部分的医疗费用给予报销。消费者对此十分不满。

　　以投保人已经“享受”了上述互助补贴为由不给予消费者以全额理赔，保险公司这种“霸王逻辑”的依据是其抛出的《个人住院医疗综合保险附加特约条款》，其中的第七条规定：“保险给付削减。若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”

　　问题三：

　　医疗保险理赔手续繁琐，“口头规定”刁难人

　　2001年11月，消费者王先生突发脑部出血住院治疗，依据住院保险，保险公司承诺将给付王先生“每日住院津贴”50元，保险公司确认王先生为“疾病属保险责任”，但当王先生向保险公司申请住院医疗津贴给付时，却被告知：每十天凭医院诊断证明办理一次“继续申请”方能领到补助，但由于医院不愿意每十天开具一次诊断证明，致使王先生申请赔付时，有三十天时间无法申请赔付。

　　中消协调查证实，保险公司这样做的依据是其单方拟定的《住院保险条款》，其中第八条规定：住院医疗津贴给付限制：“被保险人每次住院天数须超过十五天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津贴给付以十五天为限。”

　　更为奇怪的是，在该《住院保险条款》及消费者签署的有关文件中，并无每十天要凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，否则不予理赔的规定。原来，这一“规定”是保险公司在合同之外擅自增加的口头规定，保险公司以此拒赔，违反了合同义务。

　　问题四：

　　私自制定“土政策”拒绝赔付医疗费

　　一些消费者反映，有的保险公司在签订保单时，只提供保险单，对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者，并以此为依据少报医疗费。山西省芮城县冯某于2002年6月向保险公司投保了全家福保险。理赔时，保险公司才出示《保户理赔须知》，并左扣右减最终只给报销60%的医疗费。江西万载县一消费者投保定期保险，包括附加住院医疗保险，在合同有效期内因病住院，理赔时，保险公司以公司有内部政策性文件为由，拒绝支付大部分医疗费。

　　中消协收集了一些保险公司的《保户理赔须知》，其中一份的规定如下：1.门诊处方：常用口服药，每张处方不得超过三天用药，药量依常规药量为标准。输液每张处方依一天量为标准。2.住院处方：按医嘱，出院带药不得超过三天量（口服和输液同门诊）。3.凡门诊和住院治疗，以普通药品予以报销，高效药、滋补药、保健药、进口药一律不报。4.治疗费、检查费中每次Х光检查不超过60元，CT等高精密仪器检查费不予报销。注：近期不报针剂药、近期不报口服药。

　　■消协点评保险公司“特约条款”有违诚信

　　昨天中国消费者协会对于上述寿险领域存在的四大问题，结合多方专家的意见和相关法律以及保监会有关法规，作出了四点相应的点评意见，中消协认为，保险公司任意免除责任，其合同条款是无效力的。

　　点评问题一：

　　保险公司无权强迫投保人接受变更费率

　　中消协认为，费率问题是保险合同的核心内容之一，对其调整实际上是对合同内容作出了实质变更。对此，投保人不仅有知情权，而且根据《合同法》的规定，非经当事人协商一致，任何一方无权擅自变更或解除合同，要修改费率必须征得对方的同意，保险公司不能独享费率调整权。

　　中消协有关人士指出，就保险费率的调整而言，一般有两种情况：一是中国保监会出于保护社会公众利益和防止不正当竞争的目的，要求保险公司修改或责令停止使用原有的保险费率，对此，投保人无权提出异议，但有权在知悉情况后的合理时间内提出解除合同；二是保险公司出于自身原因调整保险费率，在这种情况下，对于调整后签约的新投保人，如保险公司事先履行了告知义务，则变更具有约束力，投保人不同意，可以不选择该产品。但是，对于费率调整前已经签订的保险合同，无论新的保险费率是否会增加原投保人的支出，保险公司要进行变更，都应与原投保人协商一致，无权强迫原投保人接受变更后的保险费率。

　　因此，点评意见认为，该格式条款混淆了费率调整的不同原因，概括性地要求投保人必须接受保险公司的费率调整，不仅使保险公司能够独享费率调整权，而且变相强制投保人投保，剥夺了消费者的自主选择权和公平交易权，是明显的不平等格式条款。

　　点评问题二：

　　通过“特约”条款减轻赔付责任有违诚信原则

　　就上述保险公司“无理削减理赔额度”的问题，中消协认为，投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益显然不能作为保险公司减免自己理赔责任的理由。保险公司通过特约条款的设置减轻了其保险责任，而并未就适用特约条款的一般受众的保费采取相应调整，既不公平也不合理，违反了保险合同的最大诚信原则。

　　另外，对于上述条款中出现的“保险给付削减”等说法，中消协实际内容却规定的是补偿原则，这种用词过于专业，常人不易理解；对于被保险人可能获得的补偿范围规定得又十分宽泛，且不明确，易产生理解上的歧义。根据《保险法》规定，对于保险合同的条款有争议时，应做有利于消费者的解释。

　　点评问题三：

　　“口头规定”没有效力

　　中消协认为，被保险人因病住院，住院天数应由医生诊断后决定，保险公司只能对此进行“核实”，核实后属于保险责任的必须依法赔付。但《住院保险条款》第八条中，这种进行核实的“义务”却被保险公司擅自改变为自己的一种“权利”，即：只有保险人“同意”，才对被保险人超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，保险公司由此获得了对承担保险责任住院期限的单方决定权。显然，保险公司以单方制定的格式条款免除自己责任、加重对方责任的做法是不公允的。

　　在该《住院保险条款》及消费者签署的有关文件之外加入的“口头规定”，要求消费者每十天要凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，对消费者也不具法定约束力。

　　点评问题四：

　　保险公司故意隐瞒应付法律责任

　　在签订保险合同前，保险人必须提供《保户理赔须知》等重要文件并作明确说明，否则，根据保险法规定，有关保险公司责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司在合同之外，强迫消费者接受事先不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，违反了合同义务，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权。中消协表示，保险公司及其工作人员隐瞒与保险合同有关的重要情况，不告知投保人《保户理赔须知》等相关规定致使其经济受损的，应负相应的法律责任。

　　■记者追踪二车险合同暗藏六大陷阱

　　在这次不平等条款的征集调查中，中消协委托浙江省消费者协会调查了十家保险公司开展车辆损失保险业务采用的格式合同,发现这些合同中或多或少都存在着一些不合理甚至不合法的条款。

　　问题一：

　　单方规定先向第三方索赔，强制被保险人提起诉讼

　　“保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔，如果第三方不予赔付，被保险人应提起诉讼或仲裁。”类似这种把责任完全推给投保人和第三方的“规定”是大多数车险条款中常见的，在消协的调查中，10家保险公司中有5家有这样的规定。

　　问题二：

　　任意设置免赔率，转嫁经营风险

　　这方面的典型条款包括：保险车辆因第三方造成损坏应当由第三方负责赔偿的，但确实无法找到第三方的，保险人予以赔偿，但在符合赔偿规定的金额范围内实行绝对免赔率50%。在消协的调查中，10家保险公司中有8家有类似的规定，但免赔率不一。

　　问题三：

　　残车折旧加重被保险人责任

　　这方面的典型条款包括：保险车辆因保险事故受损，应当尽量修复。不能修复的折价赔偿，残余部分协商作价归被保险人，并在赔款中扣除。除一家外，其余各家保险公司都有类似条款。

　　问题四：

　　单方规定管辖法院，限制被保险人选择权

　　这方面的典型条款包括：投保人和被保险人对本保险合同内容或理赔与保险人有争议不能协商解决时，可以在合同约定的下列方式中选择一种解决：（一）提交被告所在地仲裁机构仲裁；（二）依法向被告所在地人民法院提起诉讼。在调查中，有3家保险公司有类似条款。

　　问题五：

　　任意降低施救最高限额标准

　　在调查中，消协发现有一家保险公司的保险条款任意降低施救等费用的法定最高限额标准，规定：“经保险人同意的，由被保险人支付第三者的抢救费、施救费、仲裁及诉讼费、律师费赔偿的总数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30%。”

　　问题六：

　　任意设置拒赔和合同解除条款

　　在调查中，不少保险公司规定，保险车辆发生事故后，被保险人应当在公安交通管理部门对交通事故处理结案之日起10天内向保险人提交本条款第二十九条规定的或保险人要求能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等各种必要单证。投保人、被保险人不履行上述义务的，保险人有权部分赔偿或全部不予赔偿或解除保险合同且不退还未到期保险费。10家保险公司中有5家有类似条款。一家公司还提出：被保险人自保险汽车修复或公安或法院对交通事故处理结案之日起，十个工作日内不提交本条款规定的各项必要单证或保险人要求提供的其他材料，每逾期一日保险人按照赔偿金额的万分之三扣减赔款。

　　■消协点评保险公司无权自定费用标准

　　对于车险领域存在的问题，消协有关人士的点评意见认为，那些有意免除自身责任、加重消费者责任的车险条款是没有法律效力的，对消费者不具备约束力。

　　点评问题一：

　　限制投保人索赔行为，条款无效

　　消协认为，保险公司的上述条款规定被保险人在取得赔偿款或者保险金之前，必须先行向第三方索赔，限制了被保险人直接从保险人获得保险赔偿的权利；同时，强制被保险人提起诉讼，违反了《民事诉讼法》的诉讼自愿原则，加重了被保险人的责任。根据《合同法》的规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

　　点评问题二：

　　强制规定绝对免赔率，条款无效

　　消协点评认为，保险人能否实际从第三方责任人那里获得赔偿，是其自身应当承担的经营风险。上述条款不管被保险人是否有过错，一律实行绝对免赔率，实质上是将自身的经营风险转嫁给被保险人。根据《合同法》的规定，该条款属于提供格式条款一方免除自身责任，排除对方主要权利，应属无效。

　　点评问题三：

　　折旧条款属于“强买强卖”

　　消协认为，在不足额保险中，保险人和被保险人各拥有对受损保险标的的部分权利，如何处理受损车辆应由双方协商决定。该条款笼统地规定保险车辆遭受损失后的残余部分归被保险人，并在赔款中扣除残余部分价值，实质上是强制规定将残车卖给被保险人。

　　点评问题四：

　　单方规定法院限制消费者选择权

　　合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。消协援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》规定，认为：“如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，由被告住所地或者运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地的人民法院管辖。”合同当事人可以在上述管辖法院中协商确定管辖法院。但保险公司却在格式条款中，限定了被保险人协商时的选择范围，限制了被保险人的选择权。

　　点评问题五：

　　保险公司无权自定费用标准

　　消协有关人士指出，保险人可以对被保险人已支付的费用在法定的最高限额内进行核定，但无权自定标准，减少其应承担的金额。保险公司的上述规定不论被保险人支付的施救等费用是否必要合理，一律限定最高不超过责任限额的30%，远远低于法定的最高限额标准，违反了《保险法》的规定，实践中将会损害被保险人的合法权益。

　　点评问题六：

　　任意设置拒赔条款无效

　　前述条款不管何种情况，笼统规定只要被保险人未在保险人规定的报案、报损时间内履行相关义务，保险人就有权扣减赔款甚至拒绝赔偿或者解除合同，属于保险人自设条件，免除其自身责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，消协援引《合同法》的规定，认为此类条款当属无效。

　　■消费提示十天犹豫期内仍可退保

　　在昨天的发布会上，中消协投诉部有关负责人在详细分析了保险业10类不公平格式条款后指出，由于保险领域涉及的问题专业性强、内容庞杂，提示消费者在签订合同的时候要注意以下四点：

　　一是保险合同的构成不仅是保险合同条款本身，还包括与保险合同密切相关的其他文件，如：《保户理赔须知》、保险公司理赔规定等，这些文件、规定大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关，是出险后理赔的重要依据，在签订保险合同前，保险人必须提供并作明确说明。如事前未提供，或未履行明确说明义务，则有关保险公司责任免除的条款对消费者不产生约束力。保险公司不能据此减轻保险责任，违反合同义务。

　　二是慎用自己的签名权。签约之前，消费者要仔细阅读和研究合同条款的内容，比较保险费率的高低，挑选最适宜自己的产品，切忌碍于情面盲目签约。对于签约前保险业务员只提供产品说明书，不出示保险合同、保险费率及其他相关资料的，消费者应拒绝购买。

　　三是对于长期寿险，消费者收到保单后还有十天的犹豫期，在该期限内，消费者应再次审查保险合同及有关资料，发现问题及时询问，如不满意尽快退保。

　　四是不少消费者反映，投保容易、退保难。特别是对于一些未交足两年保险费的投保人而言，由于事先不知道或未注意退保手续费的标准，真要退保时，才发现事态严重。一些保险公司的退保条款，十分模糊，没有规定具体数额，消费者应该慎重选择。

　　另外，中消协同时指出，保险合同大都以格式条款形式出现，作为提供者，保险公司应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，不能利用优势地位，单方免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利，否则，该条款无效。

（ 责任编辑：谢剑 ）