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公立非营利性医疗机构在享受政府财政补助的同时却步履维艰。为什么亏损？对于财政补助如何使用和监管？服务价格提高有何依据？定价多高才算合理？这些矛头直指医疗机构的质疑，至今得不到满意的答复。究其原因，是因为医疗机构没有做成本核算，或者做了，也是一本不折不扣的“糊涂账”
■ 文/本刊记者 郝蕾
各科室日常所消耗的水电费全部被计入行政后勤部门的成本，类似的张冠李戴成本分摊方式，在目前医院成本管理中并非个别现象。成本核算的“糊涂账”，对内直接影响医院的绩效考核，对外则阻碍医院参与市场竞争。
记者与原卫生部医院管理研究所专门负责开展成本核算体系研究的段成惠女士深入交流后发现，只要扭转观念，“糊涂账”还是可以做到更清晰更明朗的。
《中国医院院长》：在我国医疗体制改革深入过程中，实行医院“成本核算”成为医院院长引用频率最高的一个词，您认为目前中国医院开展成本核算的现实情况是怎样的？
段成惠（以下简称“段”）：降低医院成本，使医院服务效益最大化是医院的根本出发点，成本核算概念由企业引入医院后，可谓适时而生。然而，虽然很多医院都在探索行之有效的核算方法，并取得一定成效，但也存在许多问题，总体结果并不令人满意。其原因，第一，医院实行成本核算没有固定模式，与现行制度不配套，最关键的是缺乏一个准确、清晰的量化标准;第二，开发医院成本核算系统的IT 企业各自为政，并没有基于一个行业标准的平台来进行，医院对于这类商品的甄选也往往缺少准确的判断，从而失去医院成本核算的专业依据；第三，目前多数医院将核算重点放在大型医疗设备、药品和科室承包上，虽然在短期内增加了收入，但也存在一些负面效应，很多医院成本核算停留在“摸家底儿”、算奖金的水平上，院科两级核算多是“一切向钱看”。显然，这些问题从根源上还无法解决医院对“成本核算”的现实需求与体制改革的需要。
《中国医院院长》：既然还有这么多的问题阻碍着医院实现真正意义上的“成本核算”，那么如何能够使各级医院重视成本核算在经营管理中的意义，实现增收节支？
段：成本核算对现行医院财务会计管理的优化和经营管理机制的建立有决定性意义。北京朝阳医院在去年11月份年终结算统计中发现，该医院实现了历史上最大的突破，效益达到历史最高。但是该医院只是初步建立起了成本核算体系，还没来得及做特别具体的管理方法，仅是每个月公开数据，发现成本费用呈陡线滑落，节省了大量的不必要开支。这就是成本核算“监督”功能的制约性在发挥作用。因此，成本核算最大的效果是在医院建立起一整套的横向管理和制约机制，其归结到每一个临床科室的时候，可以利用成本核算实现它的直接成本归集（编者注：即在医疗成本核算中将常用的劳务费、公务费、业务费和原材料费按实际发生数计算，或按全院业务收入的百分比计算）和间接成本的分摊（编者注：即按受益原则将非项目科室成本向项目科室和其他非项目科室进行分摊）。
以医院心内科为例，每月结算出它的直接、间接核算成本。例如直接成本是记录洗了几件衣服、领了多少手术耗材、出了多少次差、用了多少车耗费的成本。过去医院管理比较松散，很多后勤管理无法和发生的单位去对应。而现在引入成本管理以后，流水线过程非常分明，发生数量直接跟个人与科室成本效益挂钩，所谓“群众监督机制是最可怕的也是最有效的”，这也就基本实现了横向制约的目的。
《中国医院院长》：您能否评价一下“横向制约”会给医院带来什么好处？
段：成本核算将会给医院的经营管理带来地震性的效应。试想一下，把一个纵向的、模糊的管理方式变成横向的、非常数据化的方式，这将改变过去医院管理线性到面性的过渡，也就是实现了医院管理的立体化全方位管理模式。如医院管理费用过高，就可以在医院之间进行横向比较，如果管理基数相同，有的医院管理费用是20%，有的是7%，那么临床科室主任就会有诸如此类的想法：是不是医院管理层人太多，出国机会多，交际费用多……这些疑问将会直接质问到医院管理层。
当成本控制和个人、科室的效益挂钩时，给医院带来的效益是不可估量的。但是，成本核算并不单纯是效益的量化，而是一种代表资源的合理配置的管理方法，这种方法会对资源的利用率、效益、成本指标进行综合合理评价。例如，某地区一家医院，在测评奖金分配时，考虑到科室如果自行开展B超检查，将有一定数额的提成，没有B超的科室，则少一部分提成，就会直接造成每个临床科室都纷纷要求购买B超机，加起来可达20多台，而总体使用率又非常低。因此，一家成本核算开展成熟的医院，要引入一台诊疗仪时，首先会进行评估，通过对医院实际的使用率，测算多长时间可以收回投资，再对机器的成本和服务成本进行估算之后，得出在未来什么时候可以带来收益。
在国外，很多医院没有医疗设备，这是由于考虑到购买的成本很高，而且设备的维护将会花费不少的材料费用，所以医院通过和医技中心建立联系后租用该中心设备。医技中心的诊疗设备使用率几乎达100%，能把所有的诊疗设备发挥到极致，从而实现了医院和医技中心在设备所有权与使用权的利益最大化。
《中国医院院长》：那么，医院的成本核算如何实现它在医院管理中的作用呢？
段：成本核算作为医院医务管理重要的组成部分，是为了给医院建立一整套的预算制度，预算是财务中很重要的手段之一。预算的前提是对过去指标的再评价，对成本、费用、支出、收益的预算，没有历史基础，数据预算将无从谈起。另外，作为一个医院院长，要实现收入一个亿、效益实现几千万，前提是每个部门每个月要共同完成这个总目标。但现实中，还不存在这样的医院，也无法找到这样的医院。当医院确定实现突破一个亿的目标，这个指标具体下放给谁？根本无法下放；当医院实现几千万的效益，这些效益是由哪些临床科室和医技科室来承担？更没办法落实。
真正成本核算下的经营管理体系，每月都会给医院出一个“量本利表”，一个是每个科室的工作量，第二是每个科室的成本，第三是每个科室的收入，第四是每个科室的效益。在这四个数据基础上，由医院负责经营管理的财务负责人，对每个科室做下个月预算的指标分析。这样就把医院的总目标下放给医院所有的科室来执行。每个企业都是这么做的，一个企业要实现目标必然要每个部门进行合理分配。而现阶段，大多数医院对效益的目标，感觉上是实现了但最终结果仍然没有实现，其实是一笔糊里糊涂的账。
所以，只有在成本核算、会计核算为基础上搭建起的预算目标制，对医院来说才是一个质的飞跃。由院长一个人承担第一责任变成全院共同承担责任，是绩效考核的基础。考核的不仅仅是收入，还要考核支出。成本核算会在医院构建起一整套机制，把所有的目标责任制到位，这在企业已经很成熟，而在医院却还没有真正实现。
《中国医院院长》：除此之外，成本核算会对医院的绩效考核带来什么样的效应，如何评价成本核算对于医院对于社会的作用？
段：我们认为绩效考核和效益不是直接挂钩的。医院无论如何应该有一个真实的效益指标作参考，这样才可以客观而真实地对效益进行评价，对绩效进行考核。举个例子来讲，许多医院的儿科、中医科不赚钱。儿科收费项目低且工作量很大，这不是医院本身造成的，而是社会定价的不合理。这也是政府的补贴机制和定价机制造成的实际情况。因此，就不能拿它的实际效益作为分奖金的依据。我觉得，只有真实的效益加上真实的考核指标，再加上现实的管理，才会成为一个完善的被社会公允的绩效考核标准。虽然成本核算不是为了奖金分配，但是没有成本核算就谈不上公平、公正、客观、持续发展的绩效考核。
这也得出最重要的一点，医院实行成本核算会给社会带来一个很重要的效果，超脱医院本身的福利性质。一个社会如果没有很好的成本记录的话，就不会有一个很完善的能够保证客观的定价系统。如果物价机制不存在的话，那么所有的管理手段在市场经济下都是脆弱的。由此看来，医院的成本核算绝不是个体行为，而是社会系统的一部分。只有在全社会基础上取得平均成本后，在平均成本的基础上，才会有医院合理的成本价格。成本核算是社会行为，不是医院单独的行为。[来源于：中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
