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目前保险市场上许多公司与医院开展的合作，既没有真正管理意义上的运作模式，也不符合商业健康保险专业化经营的要求。因此，如何构建医保合作的平台，整合双方的优秀资源，为社会提供良好的服务，就成为一项富有挑战性的重大课题
最近几天保险业发生的事都与健康险有关。5月20日，平安健康保险公司通过保监会验收获准开业；5月22日，人保健康保险公司在京与中日友好医院等5家医院签署合作协议，此举标志着人保健康专业化医疗网络平台建设正式启动。
健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险。我国是健康保险不发达国家，社会医疗保险覆盖面低。据统计，全国享受公费医疗，劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%。职工家属、部分三资企业，民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生、农村富余人口等不能享受基本的医疗保障。即使参加了基本医疗保险的职工，如果住院治疗重病及大病，超出的治疗费用需要通过补充医疗保险或商业医疗保险途径予以解决。据专家预测，由于中国人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重持续上升。对此，业内人士普遍认为，随着人们对健康的日益关注，健康保险将成为一个存在无限商机的市场。
然而，必须指出的是，目前保险市场上许多公司与医院开展的合作，既没有真正管理意义上的运作模式，也不符合商业健康保险专业化经营的要求。因此，如何构建医保合作的平台，整合双方的优秀资源，为社会提供良好的服务，这就成为一项富有挑战性的重大课题。
人保健康率先跨出的一步为创建全新的医保合作模式打下了坚实的基础。这一举措，可谓棋高一着。专业人士认为，人保健康以专业健康险公司的眼光，按照诊疗规范，收费合理，层次、特点不同的原则，筛选5家具有战略合作意义的医疗机构，作为公司面向市场的一个重要举措，体现了人保健康重视与医疗服务提供者进行全面合作的战略思想和搭建专业合作平台的基本思路。它有利于客户享受高质量的服务，有利于公司进行健康保障与管理的经营，有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务。他们首先考虑的是客户利益，其次是医院的利益，在此基础上才是公司的利益。在建立与医院和谐共赢的关系方面，他们的出发点不是控制医院正常的医疗行为，而是挖掘不同医院可能的资源潜力，最大限度地为客户提供多层次的服务保障。
关于医保合作的具体设计，根据人保健康险公司总裁刘健的介绍，他们主要是根据不同的发展阶段和医疗机构的特点，从四个层面进行：一是信息共享；二是技术支持；三是健康服务；四是经营协作。另外，不同地区、不同产品和不同客户，在利用医疗服务上都会有所差异。人保健康区别医院的不同类型，确立一个对双方都有利的合作方式，同时将各类合作医疗机构通过合理的机制，逐步形成全国性的网络，最终建立新型的商业健康保险经营模式。
目前与人保健康合作的医院都是经过严格挑选、本身诊疗规范和服务较好的医院。对于签约医院而言，保险公司通过多种方式将为签约医疗机构带来合作利益，协助医疗机构为客户提供便利。同时，医院可以借助签约机构的核心优势，向公司广泛的客户群和潜在客户群进行宣传、介绍，引导客户进行合理消费，促进医疗机构的正常医疗活动，提高合理报酬。专家认为，医保的合作，将可以开创性地探讨出一条适合中国国情，具有突出的专业特色的合作模式，值得进一步推广。
其实，医保的合作，最大的受益人应当是广大客户。首先，借助健康保险公司提供的服务平台及其收集、整理签约医疗机构的详细信息，客户则便于咨询、查询、选择医疗服务。其次，利用签约大型三甲医院的特需医疗资源，有利于为高端客户提供特需健康体检、特需住院预约、特需专家门诊预约等全程绿色通道服务项目。再者，对于在签约医院就诊的客户，保险公司将给予额外保障。对于在签约医院就诊的客户，保险公司对于基本医疗保险目录之外的服务项目将给予适度保障。最后，借助于医院多层次合作的平台和技术特长，整合相关资源，这也有利于为客户提供包括全程健康管理服务在内的专业服务保障。
“医”“保”之间进行专业合作，称得上是一件资源共享、互惠双赢的好事。而我们所关注的，其实除了医保合作的模式以外，更主要的是医保合作的意义。这一点非常令人欣慰，“医”“保”之间携手并进，对于充分发挥专业化经营的优势，建立新型的商业健康保险的经营体系，促使商业健康保险与医疗卫生事业的共同繁荣，造福于最广大的民众而言，将显现出巨大的推动力。
健康险专业化始于产品细分（相关链接）
目前健康险产品远不能满足市场需求。市场上有30家保险公司经营健康险，产品有400多个，从数量上看是挺丰富的，但实际上产品多数雷同。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足需求，自然无法正常发展。
对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。当下的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体检结果分成一二三四等，按等级收取保费，过于笼统。车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑各种风险隐患，产品已经高度细化了，根据风险不同收取不同的保费，这样的产品设计可以将风险提前识别出来，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
所以，专业化健康险经营需要解开这个产品开发的结，先从产品细分上来防范风险，降低赔付率。要实现健康险产品的细分，则需要借助专业化的力量。以往在没有必要技术条件的支持下，健康险产品一直在初级阶段徘徊。专业化经营在数据收集和费率厘定方面都应该借鉴国外健康险经验，真正细分产品，细分风险。
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（ 责任编辑：骆祖金 ）
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