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■医疗卫生体制改革研究报告之五■雷海潮 葛延风 王列军 执笔
ＳＡＲＳ出现后，公共卫生事业发展得到了各级政府的高度关注。但如何完善公共卫生体制仍需认真研究。以下几个问题值得充分注意。
一、要树立大卫生观念
因为ＳＡＲＳ爆发，目前各界对公共卫生问题的重视主要集中于传染病控制，这是有问题的。从中国的现实看，除传染病外，其他公共卫生领域的问题都相当突出：一是地方病问题仍未得到充分控制。血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等在一些地区仍比较严重。仅血吸虫病，目前全国就仍有427个县（市、区）存在疫情，受威胁人口6500万人，患者81万例。二是环境卫生、职业卫生问题日趋严重。不少地区以低水平扩张为主要特征的工业化带来了普遍且日趋严重的水、空气等环境污染问题，个别地方已经严重到不适宜人生活的地步。很多食品污染问题也令人触目惊心。在职业卫生方面，以尘肺病和急性职业中毒为主的职业病问题一直呈逐步加剧之势。三是与生殖和妇幼保健有关的先天性疾病仍相当突出。目前全国每年约有20～30万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月或数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童总数高达80～120万，约占每年出生人口总数的4～6％。四是诸如吸烟、过量饮酒、饮食结构不合理等等各种影响公众健康的不良行为因素仍非常普遍。大量慢性非传染性疾病都与此相关。同时，随着整个社会生活方式的转变，各种精神性疾病以及各种以外伤害问题也越来越多。健康教育及干预和防范任重道远。所有这些问题对公众健康的影响都非常突出。因此，公共卫生事业发展必须树立大卫生观念。只关注传染病问题难以获得良好的健康绩效。
二、要重视常规体制建设
ＳＡＲＳ爆发后，强调应急体制建设的呼声非常高。我们认为，以应急为目标的制度建设思路有明显问题。ＳＡＲＳ以及其他公共卫生问题所暴露信息不畅、部门之间缺乏有效的配合与协作、包括流行病学调查在内的基础能力薄弱等矛盾本质上是常规体制出了问题。因此，未来制度建设的重点必须立足于建立完备的常规体制，而非应急体制。一方面，只要常规体制完备而高效，其本身就具有足够的应急能力。另一方面，公共卫生事业千头万绪，任何领域在特殊情况下都有可能出现问题。以应急为目标的体制建设无法完全解决这些不确定问题，且成本非常高昂。
常规体制建设应重点解决两个方面的问题：一是要全面加强公共卫生组织体系建设，建立健全能够服务于各种公共卫生需要的公共卫生组织体系，尤其要针对改革开放以来城乡三级预防保健网逐步瓦解、公共卫生服务职能严重削弱的现实，强化基层组织体系和队伍建设。同时，必须全面改革公共卫生系统的组织与管理方式，重点解决近年来对公共卫生机构放权过度、约束不足以及由此导致的公共卫生机构服务目标和行为偏离问题，突出公益目标，确保政府意志的实施。二是要全面改革行政管理体制。解决目前公共卫生机构之间的条块分割以及由此导致的难以协作与配合、难以统一组织和管理等问题。
三、要重视投入，更要注重合理的投入机制建设
公共卫生事业发展离不开投入。近些年来，之所以出现多方面问题，投入不足是重要影响因素之一。ＳＡＲＳ过后，各级政府都或多或少增加了对公共卫生事业的投入，值得充分肯定。但更要重视的是投入机制建设。第一，各级政府财政支出中应形成合理、稳定的比重用于公共卫生投入。随经济和社会发展水平的提高，投入比重还应逐步增加。第二，要建立不同层级政府之间合理的投入责任分担机制，解决因地区间财力差距导致的投入水平及事业发展水平差距过大问题。部分项目仍需以地方投入为主，但要强化高层级政府的一般性转移支付，确保地方发展包括公共卫生在内的社会事业的基本能力。部分需要全国或大区域之间协调配合的项目，应考虑采取不同层级政府间的分项分担。第三，要改革、完善投入与收支管理方式。应逐步从目前按机构和人头编制预算改为按需求和服务项目编制预算。在确保投入的同时，要对公共卫生机构实施严格收支管理和绩效评估，全面提高公共卫生投入绩效。。
四、要注重公共卫生体系与医疗服务体系之间的协同配合
公共卫生服务与一般医疗服务之间有区别，但总体上密不可分。改革以来，受多方面因素的影响，医疗和预防系统之间逐渐形成了一条难于逾越的鸿沟，并带来了严重后果。ＳＡＲＳ的爆发及防控和治疗过程中的问题清楚地表明了这一点。因此，必须促进公共卫生服务与医疗服务之间的协调。在体制建设方面，初级医疗服务和公共卫生服务应当采取合一的体制。很多公共卫生服务和最基本的医疗服务之间关系非常密切，通过综合性服务体系提供服务，防控结合，可以大幅度提高医疗卫生干预的绩效。同时，单一体系比多元体系并存可以大幅度降低组织与运行成本。中国计划经济时期医疗卫生事业能够取得巨大成就，集预防、保健、治疗于一体的完整的基层医疗卫生服务网络建设发挥了极为突出的作用，经验值得认真总结。二、三级医疗服务体系可以单独设立，但包括公共卫生信息收集、相关的防控能力建设、健康知识传播及对疾病早期干预等公共卫生职能也必须强化。对此，要通过有效的制度设计予以保证。另外，宏观管理体制上，医疗管理系统与公共卫生管理系统应尽量集中、统一。
（丁宁宁、贡森等参加讨论和修改。）
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（ 责任编辑：孙可嘉 ）
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