近年来，农村居民的医疗保障问题越来越得到各级政府的高度重视，2003年国务院下发了《关于建立农村合作医疗制度意见》的通知，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展的重大举措，江苏省也下发了《在全省建立新型农村合作医疗制度的通知》。建立新型农村合作医疗对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。南通市是推行新型农村合作医疗制度较早的地区，早在上个世纪末，南通市部分乡镇就开始了新型农村合作医疗的试点，目前南通市各县（市）、区已全部推行了这一制度。为了解南通市新型农村合作医疗制度推进实施情况，上半年我们在前期对有关部门走访了解，及到有关乡镇、农户调研的基础上，设计了农户问卷、乡镇问卷，采取抽样调查和采访座谈等形式开展了一次新型农村合作医疗的专项调查。调查结果表明，当前新型农村合作医疗工作取得了一定的社会效益，受到了大部分农户认可，但实际工作中也存在不少困难和问题，要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力，还需不断倾听农民的呼声，改进工作方式方法，不断完善实施方案。

    一、新型农村合作医疗推行的现状

    本次调查共回收乡镇问卷27张，995张农户有效问卷。

    （一）从乡镇调查问卷看

    南通市新型农村合作医疗以2003年为界划分为两个段，在2003年以前为自发的实践阶段，在这个阶段是以乡镇为总体开展新型农村合作医疗的试点，在调查的27个乡镇中有17个乡镇开展了这种试点，其中2001年即开始施行新型合作医疗的有14个。这个阶段各乡镇的实施方案均不一样，医保资金大部分来源于农户，没有省、县（市）财政支持，只有极少数乡镇有乡镇财政支持，筹资标准每人1-30元不等。17个乡镇中有15个乡镇单纯以大病补助为主，农户人均筹资较少，从1元至5元不等，但报销标准也较高，在2000-5000元之间，农户的受益面较窄；有两个乡镇实行的是以大病统筹加传统合作医疗相结合方式，人均筹资较多，分别为20元、30元，但农户的受益面较广。这期间医保资金利用率较高，基本收支平衡，有部分乡镇支略大于收。

    2003年南通市根据全省统一部署，选择海安县为新型农村合作医疗试点县，并于2004年在全市推开。根据省市文件精神，新型农村合作医疗资金以县（市）为单位进行统筹，农户以户为单位根据筹资标准自愿缴纳合作医疗费用，其中北三县（海安、如东、如皋）农民个人筹资标准每人每年不低于10元；南三县（通州、海门、启东）农民个人筹资额每人每年不低于15元。各级财政也安排专项资金，对新型合作医疗给予资助。其中北三县通过省专项转移支付对参加新型农村合作医疗农民每人每年补助10元，市县财政每人每年补助不低于10元；南三县市县财政每人每年补助不低于15元。从调查情况看，27个乡镇在2003年已全面开展了新型农村合作医疗，向农户筹资标准也趋于统一，从2003年起，海安、如皋两县除原先实行大病统筹与传统合作医疗相结合的乡镇外，向农户每人每年筹资10元，连同省、市县财政转移支付，每个农民人均新型合作医疗资金30元，个别实行大病统筹与传统合作医疗的乡镇加上省市县财政转移支付人均达50元；如东县各乡镇基本向农户筹资12元，连同省、市县财政转移支付，每个农民人均新型合作医疗资金30元。南三县到2004年有近2/3的乡镇向农户筹资标准基本趋于一致，农户筹资人均15元，其余有1/3的乡镇仍以2003年前的标准向农户筹资，人均5-6元，连同市（县）财政转移支付，大部分乡镇每个农民人均新型合作医疗资金不足30元，个别乡镇只有向农户筹集的那一部分，县（市）、乡（镇）没有财政投入。

    2003年省、市文件下发后，各地对新型农村合作医疗十分重视，各县、乡镇都建立了新型农村合作医疗管理委员会，成立了新型农村合作医疗办公室。各级政府在新型农村合作医疗制度建设中，主要发挥了宣传、引导作用，通过媒体进行政策宣传、典型事例宣传等，大部分乡镇都将资金筹集列入对乡村干部考核的一项重要内容，有关职能部门也积极配合做好这一工作。新型农村合作医疗资金做到专帐管理、专户储存、专款专用。

    从27个乡镇的调查情况来看，南通市新型农村合作医疗实行情况并不理想，如下表所示：

    指标名称                           2003年   2004年
    农户参保率                          74.1%    75.9%
    参保农户受益率                       9.2%    13.6%
    ＃农户大病补助受益率                 2.9%     5.1%
    农户筹资占医保基金比重              49.5%    41.5%
    当年补助农户资金占医保基金的比重      70%    75.9%

    总体上看，新型农村合作医疗农户参保率2004年较2003年有所提高，但提高幅度较小（根据省统计反馈资料，2004年南通市新型农村合作医疗覆盖率为65.4%）。调查的27个乡镇中，两年间农户参保率提高的有12个乡镇，持平的为5个乡镇，参保率下降的有10个乡镇。分地区看，南三县乡镇农户参保率下降的乡镇占调查乡镇的50%，北三县农户参保率下降的乡镇占调查乡镇的26.7%。调查的27个乡镇中，2004年农户参保率超过80%的只有10个乡镇，其中南三县3个，占调查乡镇的25%，北三县7个，占调查乡镇的46.7%。从参保农户受益率来看，虽然2004年农户受益率较上年有大幅度的提高，但仍在较低水平上。当年补助农户资金占医保资金的比重还有上升的空间，有6个乡镇当年补助农户资金占医保基金的比重不足50%，占调查乡镇的22.2%。

    （二） 从农户调查问卷看

    1、94.3%的农户知道新型合作医疗制度。调查显示，绝大部分农民对新型农村合作医疗制度普遍有一定的了解，在被调查的995户农户中，只有56户不知道新型农村合作医疗制度，知晓率达94.3%。

    2、92.1 %的农户参加了新型合作医疗保险。从995户调查农户看，有916户参加了新型农村合作医疗，占调查户的92.1%。在未参加的79户农户中，有18户表示下年愿意参加，占调查农户的1.8%。

    3、超过一半的农户认为新型农村合作医疗门诊和住院都应参保。在问及农户新型农村合作医疗应以什么为重点时，有50.1%的农户认为门诊、住院都应参保，有25.5%的农户认为应只保大病或保住院，有9.1%的农户认为只单纯补大病，另有12.9%的农户认为保门诊或保小病。调查还显示，有40%的农户认为参加新型合作医疗后住院就可按比例报销；有24.2%的农户认为新型农村合作医疗的起报点为300元，有22.4%的农户认为起报点为500元，有13.4%的农户认为起报点应在1000元以上。

    4、76.7%的参保农户对新型农村合作医疗满意或比较满意。在调查的916户参保农户中有156户对新型农村合作医疗制度满意，占17%；有547户农户比较满意，占59.7%；有168户农户参保农户不满意，占18.3%；另有5%的农户说不清满意还是不满意。对新型农村合作医疗不满意的地方，主要集中在定点医院收费高和报销医药费比例低上。调查中有55.6%的农户认为定点医院收费高，50.6%的农户认为报销医药费少，还有40.5%的农户认为报销医药费手续烦锁，34.5%的农户认为定点医院看病手续烦，28.5%的农户认为定点医院少，就医不方便。

    5、59.5%的农户对新型农村合作医疗自己所承担的费用比例基本合适。在调查的参保农户中，有545户农户认为新型农村合作医疗自己承担的费用基本合适，占59.5%；有88户农户认为自己承担的比重过高，占9.6%，有77户农户认为自己承担的比重过低，占8.4%，还有206户农户自己也说不清是高还低，占22.5%。

    调查还表明，有57.6%的农户认为参加新型农村合作医疗能承受人均缴费额为10元；有26.5%的农户能承受的人均缴费额为15元；有9.3%的农户能承受的人均缴费额为20元，另有6.5%的农户认为能承受的人均缴费高于30元。

    6、91.3%的农户生病后能及时就诊。在所调查的农户中有788户2004年生过病。有619户生过感冒之类的小病，其中90.5%的农户能及时就诊；有120户农户生的慢性病，其中有92.5%的农户能及时就诊；有49户农户生过大病、重病，其中98%的农户能及时就诊。平均91.3%的农户能及时就诊。不及时就诊者的原因，36.6%的农户由于病情较轻，33.2%的农户由于医药费不能报销而不看病，30.2%的农户则是没钱治病，能拖则拖，能扛则扛。

    7、18.7%的参保农户报销过医药费。2004年在调查的916户参保农户中，有172户报销过医药费，占18.7%。共发生医药费总额115.68万元，实际报销医药费总额11.67万元，占参保农户医药费发生总额的10.1%，其中有25户农户年医药费发生额超过1万元，共化费医药费61.97万元，有23户报销过医药费共10.04万元，占16.2%。由于本次调查农户的样本量较少，实际各县（市、区）参保农户的受益面更小，这从乡镇调查问卷结果可以看出。

    二、新型农村合作医疗推行中存在的问题及原因分析

    新型农村合作医疗是党和政府组织、出资为农民办的一件实事、好事，近年来，南通市各级相关部门做了大量的工作，亦受到了较好的社会效果，但调查资料表明，新型农村合作医疗工作推进过程中仍存在一些问题，少数地方甚至出现了“村干部怨气大，群众意见多，好事在群众中并不叫好”的现象。从调查情况分析，主要存在以下八个方面的问题：

    （一）模式不规范，机制不健全。如合作医疗制度模式，从90年代末，南通市就有一些乡镇开始进行农村合作医疗试点，但到现在还没有形成一套符合实际又能受群众欢迎的完善的合作医疗制度。即使从2003年南通市全面开始试点以来，就一个县而言，还存在几种模式或多种收费标准，如在一个县内部分乡镇实行大病统筹型合作医疗制度，部分乡镇又实行传统的合作医疗与大病统筹相结合的模式。前者受益面较小，但受益者得到的补偿较大，后者则集中了风险型和福利型优点，较受农民欢迎，但鉴于各地的经济实力，加之向农户筹资较多，难以在面上推行。同时在同一年度内，一个县内各乡镇间对农民的筹资标准相差几倍，又由于受益面较低，这势必在农户心中形成一种对新型农村合作医疗的不信任感。

    （二）筹资方式不规范，医保资金不到位。目前相当一部分乡镇采取的筹资方式是，由村干部负责收或由村卫生室协同负责动员收缴、上解县级专管机构管理使用。部分县（市）规定各镇或部分乡镇要求各村参保比例要达到80%或以上，否则全镇或全村不得参保。并且县一级负责考核乡镇，乡镇负责考核村，层层加压。此举使得各镇或村按规定的比例造册、交款。以往大多数村是在收取农业税时一起收取农村合作医疗款，今年不再征收农业税了，又在收取一事一议款等费用时一并征收。目前的情况是：富人有钱不参加，穷人又交不起，外出的收不到，超过时间再交的还不被认可，相当一部分村筹集不到规定的比例，只好由村垫资。南通市北三县新型农村合作医疗有省财政转移支付，有一定的基础，而南三县要由县、乡财政补贴，县乡补助资金往往不能到位，形成了一块农村合作医疗的“洼地”。

    （三）定点医院收费高，农民利益受损。目前无论是营利还是非营利医疗机构都是按市场经济规律经营。目前南通市大部分乡镇医院经过改制，作为新型农村合作医疗的定点机构，也有在合作医疗制度中受益的期望。而定点医院是新型合作医疗制度实施第一线的部位，它的服务好坏和收费高低至关农民切身利益。据调查，有44%的农户看病首选村卫生室，33.3%的农户首选乡镇卫生院，13.6%的农户首选私人诊所，首选这些地方看病的主要原因是离家近、价格低，只有4.93%的农户认为首选这些地方看病是定点医疗单位。据调查目前定点医院收费普遍较高，与新型农村合作医疗所能获得的补偿相比微不足道。许多农户反映，同样一个感冒或其它小病，在乡村医生那只花二十多元，而到定点医院却要花费几百元。一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，什么心电图、B超和各种化验，小病大看现象时有发生。据对995户农户的调查，有858户农户认为现在看病贵，占86.2%，其中有84.3%的农户认为药品太贵，60.7%的农户认为医院检查太多，25.4%的农户认为医疗机构乱收费，19%的农户认为合作医疗中个人支付的比例太高。部分定点医院的医生服务意识欠佳，收红包现象时有发生，调查显示，有14.3%的生大病农户向医生送过红包；8.3%的患慢性病农户向医生送过红包。也有医生对新型农村合作医疗制度了解太少，虽然有些病可以用多种不同品名的药治疗，药效基本相同，但医生不明就里所开的药很可能就是不能报销的。

    （四）报销规定繁杂，透明度差。虽然每年在收缴筹资过程中，都要发放相关宣传资料和大病统筹的相关规定，但作为农民是无法记住如此复杂的在哪级医院住院扣除百分之几、那些是不可报销之药品，他只知道这次住院花费多少都写在发票上了，扣除起报基数有多少可以参与报支，到时由村干部把发票交到卫生院，就在家等着拿钱。最后村干部把钱领回来交给农户，农户想，我花掉那么多钱，怎么只报了这么一点，甚至于怀疑村干部是否克扣了他的钱；而村干部认为筹资是我去的，报支的钱又是我送到农户的，为什么只报这一点，有些还一分未报到，发票又不退回，村干部也说不清。还有部分县由农户直接到县医改办办理报支手续，由于这次那个材料不齐，下次这个东西忘带，要跑好几趟县城，最后报支点医药费还不够来回的路费，怨声更大。

    （五）报销范围窄，农民受益面小。农民挣钱不易，他们希望每一分钱的投入都要得到回报。而目前南通市除少数几个实行大病统筹和传统合作医疗相结合的乡镇外，基本推行的是以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。也就是说，农民生病后，只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿。而一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病时有发生，不需住院治疗。据调查，相当一部分乡镇实施的大病统筹制度，受益面不到1%，报支超出1000元以上的面仅在0.3-0.5%。而与此同时，经济条件好、家庭宽裕的农户才看得起病，也才能报支一部分，相反没钱的农户即使参保，有了疾病没钱治疗，享受不到报支，部分参保又生病的农户体会不到优越性。同时各县都规定了定点医院（多为乡镇医院及部分县医院），一部分农户因为各种原因在外就医，却没得报销。某县一农户参加新型农村合作医疗，儿子在南通瑞慈医院工作，生病后在南通瑞慈医院看病，花费数万元，却没有一分钱报销。

    （六）外出打工人员享受极不方便。南通市是农村劳动力输出大市，农民外出经商务工的人员较多。一些县（市）对外出农户就医政策缺乏灵活性，外出农民一旦患病，需要回本地定点医疗机构接受治疗才可能报销医疗费用，或者在外地治疗后回来报销只能报60%或更低。在调查的995户农户中，有331户共363位外出人员没有参加新型农村合作医疗保险，原因是，有50.7%的外出人员认为“在外看病回来没有报销”，有28.7%的外出人员认为“回来报销比例更低”，有20.8%的外出人员认为“身体好不需要参加合作医疗”。农民参加新型合作医疗本来报销比例就很低，外出人员交了同样的钱却不能全部享受到补偿带来的好处，当然心有不甘，同时外出人员青壮年居多，身体好，当然也就不想参加合作医疗了。

    （七）村干部有“三难”。经过几轮的村组合并，目前各村的规模是以前的几倍，人口规模一般都在3-5千人，而村里的定编干部只有5-7人，其工作量是可想而知，而且上面千条线，底下一根针，大大小小的事都要落在这几个村干部身上，新型农村合作医疗筹资也不无例外的落在了村干部的身上，而且还与年终考核挂钩。收钱本就是一件费心的事，现在又减免农业税了，而又再要挨家挨户地去收取新型农村合作医疗款，这其中的滋味可想而知。一些村干部反映，目前他们在农村合作医疗工作中有“三难”：宣传动员难，筹集资金难，报销解释难。新型农村合作医疗本着的是自愿的原则，但又要完成上级的任务，又没有太多的典型的事例佐证，实在是太难为这些村官了。南通市有些村村集体有实力的，能给予参保农民一定的补助，没有能力的只能借贷或村干部自己垫支，形成了上清下不清，给村级经济增加了新的债务，造成了村级财务由于集体资金垫支或挪作他用无法向群众公布。

    （八）农户参保积极性有下降趋势。在问及是否继续参加时，有84.7%有农户表示会继续参加下一个年度的新型农村合作医疗保障体系，有15.4%农户表示不愿意继续参加。对于不同类型的农户，他们对是否继续参加新型合作医疗的态度也不一样，从某种意义上看，一项新政策、新制度的推广，在广大农村居民和基层干部之间，可以作为一次沟通的契机来对待，特别是新型农村合作医疗，这是需要广大农户来参与并需要向农户筹资来实施的。调查情况表明，新型农村合作医疗存在问题的原因是多方面的，主要表现如下：

    一是新型农村合作医疗政策宣传力度不够。南通市各县（市）、区在推进新型农村合作医疗工作中都做了大量的工作，如通过有线广播、电视等进行动员，同时还制作了农户参保指南或告农户的一封信等，但据调查，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。如某县制作的“参保指南”上，只对什么是新型农村合作医疗、参保率要求、筹资标准、报销比例等作了说明，对可报销金额的解释就是“全年住院医药费剔除不属于补偿范围的费用”，但对什么项目不属于补偿范围没有说明，农民对报销住院医疗费用的限制条件、如何计算报销的医疗费用、医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿，挫伤了农民参保的积极性。

    二是对新型农村合作医疗工作认识有偏差。卫生部、民政部等11个部委联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中明确指出，“要充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性。一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派等做法，要深入细致地做好对农民的宣传和引导工作”。但南通市个别地方对新型农村合作医疗工作的长期性认识不到位，宣传发动工作方式简单，把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参保率”指标上，如某县因为在年度政府工作报告中一句“未能全面启动新型农村合作医疗工作”，该县采取了一系列的措施，对各乡镇工作进度进行严格考核，仅两个月，该县农民参加新型农村合作医疗率达83%，但这个数据的背后，是相当一部分村组干部由于考核而不得不垫资完成的。村集体或村干部垫资现象在南通市部分地区比较普遍，笔者2005年8月份下乡调研时，正赶上一个镇在对上半年工作进行总结，其中一项就是新型农村合作医疗款的收缴，据统计，该镇筹集的新型农村合作医疗款44.38万元，其中由村集体垫支27.1万元，占61.07%，该镇各村垫资最多高达100%，最低的也达到29.81%。这种现象使得部分村集体负债日益增加，据了解，部分村由此已背负起十几万元的债务。

    三是制度设计时存在缺陷。一些地方参照城镇居民医疗保障制度的方式引入了个人帐户。如某县（市）将农户合作医疗基金分成三部分，即住院补偿基金人均19元、门诊补偿基金人均10元（发放就诊券）和风险储备基金人均1元。参保人员在本镇定点医疗机构或社区卫生服务站门诊就诊时，凭“新型农村合作医疗就诊券”等额抵算医药费用。并且以户为单位包干使用，当年未用完的可结转下年度。在农村调查时，村干部对这种做法的态度就是一句话：“为了增加参保率”。这句话其实很完整地概括了当前部分地区变相追求参保率这个指标的问题。从任何角度看，引入个人帐户都不符合医疗保险制度设计的基本原则。一方面，医疗保险最突出的是互济，另一方面，医疗卫生服务需要的是随时都可以发生的，不可能先积累后消费，这样做明显降低了合作医疗的互济功能，也违背了医疗需求的基本规律。同时本就不多的合作医疗基金用1/3部分来抵算门诊费用，实在是小题大作，一般的门诊费用还不致于使人因病致贫，因病返贫，这样做，只是夸大了受益率。

    四是一些地方的管理方式让农民心存疑虑。在新型农村合作医疗制度的宣传和推行过程中，最大的困难之一是农民普遍存在的对政府的信任问题：担心合作医疗能不能长久，担心各项政策能否真正兑现，担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污和私分，担心在实施过程中有没有凭关系、走后门，在报销范围和额度上因人而异，等等。一些地方也确实存在这样或那样的问题。一些县（市）将新型农村合作医疗管理工作委托给了当地的保险公司。农户认为刚推行时为政府行为，到具体实施时变成商业行为了，农民对政府收费，保险公司赔付的脱钩管理模式不放心。认为新型农村合作医疗坚持的是“以收定支，收支平衡”原则，与保险制度“以支定收”的事先费率精算、保险公司承担经营风险自负盈亏的原则相违背，特别是当前相当一部分农户对保险公司心存疑虑，认为将合作医疗的经营风险转嫁给了参保农民，政府仅承担有限责任（补贴部分），农民担心在处理赔付时，得不到政府及相关部门的支持和帮助，参保补偿利益得不到保证。据调查有58.9%的农户认为合作医疗资金应由县或乡（镇）政府合作医疗管理机构来负责管理，有27.5%的农户认为应由村民自己组织管理，有13.6%的农户认为由定点医疗机构来管理。

    五是农民自我保健和互助共济意识不强。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的群众要求都有这样的思想境界是不现实的。一些经济条件好的家庭认为合作医疗保障水平低，不愿意参加；年轻的家庭认为身体好，认为交了钱也不会花在自己身上，只能白作贡献，也不愿参加；还有一些农户交费一两年，但看病又不能报销的，就更不愿参加了。树立农民自我保健和互助共济意识，不是一朝一夕，一蹴而就那么简单。

    三、新型农村合作医疗可持续发展的对策与建议

    建立农村医疗保障制度是统筹城乡经济发展，维护广大农村居民的根本利益，使广大农村居民共享社会经济发展成果的必然选择，是实现“两个率先”的必然要求，是以人为本、落实科学发展观的具体体现。纵观近年来农民收支变化情况，农民人均医疗方面支出的增长远远高于同期农民收入和农民生活消费支出的增长，1996年农民人均医疗费用支出100.02元，2004年为218.33元，年均递增10.3%，而同期农民人均纯收入年均递增5.7%，生活消费现金支出年均递增2.6%，农民人均医疗费用支出占生活消费现金支出的比重由1996年的4.4%提高到2004年的7.7%，高于全省同期平均水平2.3个百分点。新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，但是对这一工作是否能长期坚持，不少人心存疑虑。如何使新型农村合作医疗更具生命力，使其发挥更有效的作用，乃是各级政府应有之义：

    （一）明确职责，进一步强化宣传教育工作，加大政府投入

    一是各级政府应高度重视新型农村合作医疗的推行工作，切实加强组织领导和宣传教育工作。要明确新型农村合作医疗制度是

    一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。同时，随着社会保险事业的日臻完善，也许今后以社会保险为主，商业保险为辅的模式可以成为新型农村合作医疗的依托。但目前在农民对新型农村合作医疗没有足够认识和信任度，参加意愿不十分强烈的情况下，将这项工作委托给经营性质的保险公司代理的做法也值得商榷。我们认为，要将新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前在试点起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以确保政府为民办实事的效果。

    二是政府要增加对新型农村合作医疗的投入。要使农民在医疗上得到较好的保障，必须达到一定的筹资水平。2000年，国家财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》要求：“原则上政府对卫生事业的投入不低于财政支出的增长幅度”，2005年8月份国务院总理温家宝主持召开的国务院常务会议上，也要求要进一步加强中央和地方政府对新型农村合作医疗的财政支持力度，不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。对于新型农村合作医疗应坚持多方筹资的原则，争取政府和集体在合作医疗上有更多的投入，减轻农民筹资压力。对于一项政策的推广应具有严肃性与持续性，在调查中部分乡镇对农户的筹资水平一年一个台阶，从1元到4元到10元再到15元，过快的增长速度，让农户不明白，甚至怀疑资金的去向。农民平均收入较高的县（市）可适当提高农民的筹资额度，但不能过快。对于惠及千家万户利益的行为，政府的配套资金一定要跟上，也只有这样，才能使农民更多地感受到农村合作医疗的优越性，增进农民对长期发展农村合作医疗的信心。

    （二）扎实工作，稳步实施，不断完善政策制度

    新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。

    一是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。目前成为南通市新型农村合作医疗“洼地”的地区也是基金沉淀较多的地区，基金沉淀较多的原因也就是报销起付线较高，新型农村合作医疗必须做到以收定支、保障适度。因此要合理确定起付标准、补助比例和最高补助限额，以保证参保对象享受到基本医疗服务和合作医疗制度的正常运行。要制定一个完善而具有操作性的合作医疗方案，必须对农民的健康状况、疾病谱、就诊意向、医疗保健意识、实际医疗支出调查得十分清楚，疾病谱及医疗支出最好调查以往数年，有利于发现变化趋势。起付线的确定要广泛听取群众的意见，确定最高限额要与医疗救助结合起来考虑。补偿比例应该根据以收定支的原则精心测算，既要使尽可能多的人群受益，又要使医药费用支出多的人得到相对多的补偿。一个完善的合作医疗方案，有利于保持方案的基本稳定，有利于保持农民参保的积极性。

    二是要降低医疗救助门槛。适当扩大救助对象，增加救助受益面，着力提高对弱势群体的医疗救助力度。从经济发展和人民生活水平的实际出发，把低保、五保、残疾家庭等弱势群体作为救助的重点，并对其门诊费用实行适当优惠，切实缓解弱势群体看不起病的困难。2004年对全市近10万户低收入户的调查显示，29.8%的农户是因病致贫，列各因素之首。建议把贫困救助与新型合作医疗救助并轨，由一个部门统一管理，防止出现多头补助，又都不解决问题的局面。在这方面今年南通市已有举措，市政府安排100万元资金，专项用于各地农村大病医疗救助资金，帮助农村五保户、低保户和因患大病等偶然原因造成生活特别困难又无自救能力的其他农村家庭减轻医疗负担。这对切实防止农民因病致贫、应病返贫，鼓励和调动农民参加合作医疗的积极性有很重要的意义。

    三是逐步扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。在全市各县（市、区），要统一依据一定标准确定一批定点医疗机构，参保农民可以根据自己的需要，自主选择定点医疗机构，方便参保农民就医。现在乡镇合并后，乡镇地域范围变大，一些较偏远的村可能距附近乡镇医院较近，农民也愿意就近就医，但现在各乡镇各自为政，只有到本镇的医院就医才有报销，这些地方的农户也有怨言。全市应采取相应的措施，应以县为单位而不应以乡镇为单位，根据医疗机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。对外出的参保农民，允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，报销应以相同的标准，以提高需要经常外出农民的参加合作医疗的积极性。

    四是要简化报销手续，方便参保农民报销。报销手续烦锁是新型农村合作医疗推广过程中反映较突出的一个问题。农户事先交费参加合作医疗，但看病报销却要等到一个季度后甚至年度才报一次，其本身就降低了农户对合作医疗的信任度，再加上报销条件限制多，原本认为可以报销的数额与实际报销数额相差大，更降低了认同度，降低了农户的参保积极性。各地应简化报销手续，尽量在看病交费的同时就能报销，这也是群众较为认同的一种报销方式，据调查有80.7%的农户认为“看完病付费时直接扣除应报销金额”的报销方式最好。这样既降低了新型农村合作医疗的成本，也可限制人为因素的干扰。

    （三）积极推进农村社区卫生服务发展

    8月份召开的国务院常务会议指出：“要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。今年要完成县级疾病预防控制中心建设。重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室。”在积极发展新型农村合作医疗的同时，大力推进农村社区卫生服务，逐步建立医疗中心与社区卫生服务机构两级分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性，为参加合作医疗的农民提供各种优惠服务措施，充实新型农村合作医疗的内涵。完善医保政策，调整不同级别医院的诊疗费，合理分流病人，把门诊病人、慢性病人、康复病人逐步分流到社区医疗机构。形成小病进社区、大病到医院的合理格局，发挥所有医疗资源的作用。要通过社区卫生服务机构为广大参保群众进行健康体检，建立健康档案，开展慢病随访，动态管理，做到无病早防、有病早治，以及指导康复，合理利用卫生资源，降低医疗费用支出，增强新型农村合作医疗制度的抗风险能力。