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中国医改走过整整20年，如今又一次站在十字路口。在新医改方案正处于紧锣密鼓的研究和探讨之际，由卫生部和国家发改委共同组建的卫生改革考察团，悄然前往东欧取经。
“波兰、匈牙利与我国都是经济社会体制转轨国家，卫生管理体制和服务体系有共同的形成基础，在改革中也面临很多同样的问题。 ”考察团团长、国家发改委社会发展司侯岩告诉记者。这些共同的问题包括：医疗机构和政府、市场的关系如何定位？保险基金和税收、政府财政政策如何设定？究竟如何按市场经济的规律来进行医疗卫生改革？怎样使群众成为改革的最大受益者？
据悉，此次考察所形成的考察报告，已提交到国务院办公厅。
考察组建议一：产权改革宜稳妥推进
“我们对转型国家医改经验一直关注不够。”侯岩在解释为什么赴波兰、匈牙利两国取经时说。她认为多年以来，对国外卫生体制的研究中，通常把美国、英国等模式作为重点，对转型国家如东欧只有零星的介绍。
实际上，自上世纪90年代初开始的东欧转轨，如今已经取得初步成效，而波兰和匈牙利则是其中的佼佼者，其中医疗体制的改革无疑是两国转轨中非常重要的一部分。
侯岩表示，通常认为波兰、匈牙利在政治经济体制上向欧盟靠拢，市场经济体制改革的步子迈得大。所以，在医疗卫生领域也应该具有市场化的特点。“但是，据我们观察，两国对卫生服务体系的市场化、私有化持十分谨慎的态度。”
据侯岩介绍，尽管波兰、匈牙利在经济上私有化程度很高，但真正私有化的医院比例很小。对公立医疗机构改革，注重简政放权，进行医院筹资政策、人事工资政策等一系列内部治理改革，而“产权改革尚未真正触及”。
譬如波兰，只有少数公立医院进行了公司化运作改革，但这种改革既不是私有化，也不是股份制改造，其所有权仍归地方自治政府。把公立医院出售给个人、或内部实行股份制改造、或出售给企业作为营利性医院去办的情况还少有。
在考察组上报国务院办公厅的考察报告中，指出我国医疗改革中出现的问题之一，就是公立医院的市场化倾向突出。公立医疗机构90%左右的收入在市场上取得，多数机构以追求利润最大化目标。卫生改革总体思路不够清晰，政府、医疗机构和市场，各自的角色定位不明确，一些政策在改革中起了导向市场化的作用。与此同时，政府对医疗机构在资源配置、财务管理和医疗技术等方面的监督管理缺失，缺乏强有力的约束。
考察报告特别建言，目前对大医院和一个地区全部医院的改制应采取审慎的态度，只允许进行个别试点，全面深入论证后才可稳妥推开。
考察组建议二：借鉴全民医保模式
当然，波兰、匈牙利的卫生改革也不是一开始就思路明确。“这两个国家转型期对医改方向，进行过时间不太长的大规模的讨论。”考察组成员、发改委社会司刘宇南说。
如在1998～2000年期间，匈牙利曾经展开了把社会保险改革为商业保险的大讨论，经过激烈的辩论，最终否决了社会保险私有化的动议。
最后，波兰、匈牙利形成了以全民医疗保险为中心，构建医院筹资、政府监管和医院内部结构治理的新模式，并且两国都建立了独立的医疗保险基金取代原由国家统包的医疗保障体制。
“覆盖全民的医疗保险制度是波兰和匈牙利医改的核心制度建设。”参与考察团的一位卫生部官员指出。
据介绍，1999年起，波兰依据《全民健康保险法》实行全民医疗保险改革，建立国家医疗保险基金，并设立医疗保险基金管理局。目前医疗保险基金主要由企业与国家分担，以企业筹资为主。让考察组印象深刻的一点是，波兰的医疗保险是以家庭为单位的，即只要职工缴纳了医疗保险基金，其家庭就成为持保人，享受医疗保险服务。“一人上保险，全家看病。”
医疗保险基金的建立全面改变了波兰的医疗生态，医院、患者、国家之间的关系得以重新理顺。医院由过去以国家财政预算拨款为主，转由医疗保险基金按合同工作量支付的方式，国家则向医疗保险基金提供拨款；医院投标医疗保险基金，提出服务量和价格，中标后由医疗保险基金按合同拨款。不论是公立医疗机构还是非公立医疗机构，都可参加投标为合同医院。
“诊断分类定额支付制度是政府规范医院的有效的制度设定。”侯岩强调。由于医疗保险基金按病种确定的服务点数付费，因而医院更加重视成本核算，迫使医院通过缩短住院天数、提高病床使用率、加强成本核算来控制医院的开支，尽量减少医院亏损。
考察组认为，波、匈的全民医疗保险模式值得借鉴，应该把中国目前的城镇医疗保险逐步扩大到职工家属，同时加快推进新型农村合作医疗制度，加大政府医疗保险投入，使国民普遍享有医疗保险合作医疗。
“政府加大对医院投入是对的，但关键看如何给。”侯岩说。她认为政府对医院的经常性补助应更多地通过医疗保险支付而不直接拨付给医院。
全国人大常委、中国人民大学教授郑功成曾表示过同样的观点，“医疗改革应将覆盖全民作为我国医疗卫生改革、医疗保障改革的追求目标。”
目前，我国的城镇医疗保险参保人数达到1.2亿，但只占4亿多城镇人口的1／4左右；农村新合作医疗占到了8亿多农民的21%，也是1亿多人口。两者相加，也仅占全国人口的20%左右，大多数国民依然不能享受到医疗保险。如果城镇医疗保险可以扩大到职工家属，按照波兰和匈牙利的经验，参保人与受益人的比例应该能达到12以上，那么我们的城镇医疗保险受益人群至少可以扩大一倍，而农村新合作医疗目前也已经明确了到2008年基本覆盖全部农村的目标。应该说，只要目标明确，中国的全民医保也并非梦想。
考察组建议三：社区卫生是“守门人”
“因为人口因素，全民医疗保险我国现阶段难以一步到位。”发改委有关人士称，“目前的一个战略重点是发展社区卫生服务。”
在波、匈，卫生服务体系包括诊所家庭医生、专科诊所和医院。在最基层的社区，由家庭医生(或诊所)为居民提供基本医疗服务，实行转诊制度。社区卫生被赋予国家医疗保险制度守门人的职责，在基本医疗和公共卫生服务中都具有基础地位。
“我国和这两国提社区卫生的时间差不多，但效果不尽如意。”侯岩遗憾地说。在我国，大医院仍承担大量的常见病诊治，社区卫生难以与之竞争；在公共卫生服务上，疾控、妇幼、计生等机构都有各自的服务范围，社区卫生也较难有所作为，因此至今社区卫生的服务规模还不大。居民信任度还不高，在卫生服务中还没有充分发挥应有的作用。
制定可行的政策措施成为当务之急，考察组提交的报告建议：首要重点为明确社区卫生与大医院的服务功能定位，应适当缩小大医院的门诊规模，只开设专科门诊，明确常见病、多发病在社区就诊。
但如果在短期内不能使社区卫生成为“守门人”，报告进一步建言：可鼓励引导大医院与社区卫生中心建立纵向联合，实现双方转诊，允许大医院医生到社区兼职，逐步向“守门人”的方向过渡。同时，公共卫生部门也应将一些可由基层承担的事务交由社区卫生中心承担。
更重要的是，城镇职工基本医疗保险报销支付范围应纳入社区卫生服务项目中的有关政策中。“社区医院要纳入医疗保险的范围，这个口子在逐渐打开。”侯岩说，“将符合条件的社区卫生机构作为城镇职工基本医疗保险的定点单位。”
对于服务机构的设立，绝不能再由政府包下来，依靠单一的行政命令手段，建立卫生部门所有的体系。政府定位是做规划，制定准入条件和管理规范，监督评价运行及其效果，“关键是创造竞争环境。”考察组专家特别提出，“现阶段可以对城市私人诊所适当放开”。
当然，这一切都离不开法律法规的保障。“波、匈两国卫生法制比较健全，依法管理有条不紊。无论是对卫生服务的供方，还是需方，基本都有健全而完善的法律规范，各自依法享有权利和履行义务。”卫生部官员刘岳在考察后对两国依法管理表示，“我国卫生服务体系立法步伐应该加大”。 (责任编辑：王燕)
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