编者按最近，国家发改委宏观经济研究院研究员常修泽先生通过调查研究，提出“政府管基本保障、市场管超值服务、社会管广济善助”的政府、市场、社会“共建型”医疗卫生体制改革思路，本版将分两部分连续刊出常修泽的研究报告，敬请关注。

　　常修泽

　　医疗卫生改革是整个中国经济和社会体制改革的重要组成部分。严格说，这项改革还没有大规模地实质性展开。对下一步如何推进改革，社会上争论比较激烈。

　　前不久，国家有关研究机构课题组提出“医疗改革基本不成功”的结论，引起了我的关注。联系到去年夏天以来有人提出“国企改革基本不成功”，以及最近相继出现的“分配改革基本不成功”、“教育改革基本不成功”等论点，“多米诺骨牌”似乎出现异动前兆。这就不仅涉及对医疗改革本身的评价问题，而且关系到整个中国经济体制改革的走势问题。这里集中探讨医疗体制改革。

　　为了深入研究这个问题，我先后到全国医疗卫生改革的先行城市——江苏省无锡市和广东省珠海市以及北京市的部分市区做了调查，还与卫生部门的领导和专家多次直面交流，使我的思路逐步明晰。其基本思路是：政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助，简称“共建型”医疗卫生体制改革思路。

　　最近媒体上报道，有90％以上的人民群众对医疗卫生状况不满（特别是对“看病难、看病贵”问题极为不满）。这与我在调查中了解的情况基本相符。但我觉得对这个问题需要深入分析，广大群众对医疗卫生状况普遍不满意，从体制角度分析，究竟不满意什么？是不满意“改革”，还是不满意“不改革”；是不满意“改革不到位”，还是不满意“假借改革搞别的名堂”？现在都掺杂在一起。简而言之，这里有两个命题要厘清：究竟单纯是对医疗卫生“改革”不满意，还是对包括局部改革偏差在内的医疗卫生“现状”不满意？根据我个人的调查和分析，普遍是对医疗卫生“现状”不满意。但这个问题比较复杂，从体制角度分析，主要对以下四个方面不满意。

　　第一，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。

　　具体来说，有如下四点：

　　一是城乡分割。长期以来，由于发展阶段的制约，中国存在着严重的“二元结构”问题。在计划经济体制下，僵化的体制进一步加剧了这个矛盾。至今医疗卫生事业还是城乡分割。具体表现在，城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。特别是在居民的医疗保障方面，按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3%~5%之间；城乡社保覆盖率的比率约在20:1左右。农村缺医少药的问题比较严重。群众对“旧式卫生格局”的意见依然很大。

　　二是城乡公共医疗体系不健全。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业相当漠视，因此导致公共医疗卫生体系不健全。近年来，一些传统的传染病死灰复燃，另一些新的传染病也呈多发趋势，与公共医疗卫生体系不健全有关。

　　三是超标等级制。有人说，现在医疗卫生体制改革造成卫生资源分配的不公平，怀念传统体制下的所谓“公平”局面。其实，在我看来，有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满的。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不甚突出，但由权力导致的卫生资源占有的“超标”不公平问题却是很严重的，至今这个问题依然不同程度存在。

　　四是公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不佳。从微观看，长期以来，相当多的一二级和三级医院处于低效和亏损状态；就整个社会来说，由于医疗卫生体制缺乏激励与约束机制，形成“养懒人”的局面。对于传统公立医院的种种弊端，老百姓是不满意的。

　　以上这四点都是传统的计划经济体制一直惯性运作到今天造成的，老百姓的不满意，与此有密切关系。这是第一个方面。

　　第二，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。

　　医疗卫生和教育领域是当前中国的腐败重灾区。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如说官商勾结，在医药生产和流通环节牟取私利，甚至搞假医假药；一些地方假借改革的名义乱收费，并且从中攫取私利；此外，在腐败风的影响下，也存在种种收红包的不正之风等等，腐败的东西很多。产生上述腐败的原因是相当复杂的，其中之一是在转轨过程中由于改革不到位，出现制度性的真空和漏洞造成的。从这里可以看出，需要进一步深化改革，完善制度，堵塞种种腐败的缝隙和漏洞。

　　第三，对经济改革中的利益失衡和医疗卫生改革中的某些偏差不满意。

　　所谓经济改革中的利益失衡，是指在改革中由于分配制度的不完善导致利益分化比较严重、贫富差距过大（基尼系数由改革开放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右）。这种贫富差距不仅在世界上是比较高的，而且至今还苦于一时找不到非常有效的办法来遏制其进一步恶化的趋势。当然，从传统计划经济向市场经济转轨的角度分析，在基尼系数0.2左右基础上，贫富差距拉大有其合理的一面。但现在的问题是，收入差距过大，超出了老百姓所能接受的程度。这种利益失衡的结果在社会生活的诸多方面实现，其中之一就在卫生医疗方面实现。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层的问题则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已。

　　同时，也必须看到，对于医疗卫生改革中的某些偏差，群众也确实存在不满意之处。卫生医疗改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别的推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院全部卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。但是这些问题只是局部的问题，宏观管理层并没有纵容和助长“泛市场化”的行为。

　　第四，对改革中一些新的正当的举措不满意。

　　按照我对医疗卫生体制改革的理解，即使是在完善的社会主义市场经济体制建立以后，医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。去年我在北欧考察时了解到，曾经实行高福利制度的瑞典、芬兰、丹麦等国家，尽管各项税收总额占GDP的比重达50％~60%，但依然由于财政不堪重负以及“养懒人”等问题，也在进行医疗体制改革，由过去政府包揽一切费用到目前由政府、个人及家庭共同负担。另据资料，即使是每年创造10万多亿美元GDP的美国也难以完全承受1万多亿美元的医疗卫生支出，个人家庭也要承担一定比重的费用。看来，这是带有共性的一种发展趋势。中国在改革中，由个人及家庭承担一部分费用，这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府“包揽一切”的思想惯性，对于这种正常的机制，有些群众一时不满意。这种不满意是不能认同的。对此应该进行宣传和解释，帮助群众正确处理整体利益与局部利益、长远利益与眼前利益的关系。（作者为国家发改委宏观经济研究院研究员）

(责任编辑：魏喆)

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