编者按

　　9月28日，《中国青年报》一篇《妻子生病无医保小康家庭赤贫》的报道在网上得到广泛关注。文中，一个在1996年就提前进入小康的家庭，因为1997年女主人王翠霞的尿毒症，从此走上了漫漫的求医之路。王翠霞没有社会医保，到2004年时，全家累计花掉医药费40多万元，一个宽裕的家庭因此家徒四壁。丈夫甚至为此带着儿子沿街乞讨，最终在贫困交加和劳累过度中辞世。

　　一个很令人唏嘘不已的真实故事，也折射了目前社会医疗保障体系的些许无奈。人生意外，有时看起来很远，但谁又能保证不测风云永远不会降临到自己身上？对于我们而言，能做的就是尽量在意外到来之前，给自己和家人打造一个坚实的“医保城墙”。“医保城墙”有三层，社会基本医疗保险、企业团体医疗保险和个人商业医疗保险。我们将通过本次系列的报道，为您打造“医保城墙”提供一个清晰的路径。

　　众所周知，社会医疗保险是我们最基本的医疗保护层，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。

　　在大多数市民眼中，基本医疗保险的概念就等同于医保册和医保卡。因为每次就医时出示医保卡，部分医疗费用可以通过这张卡“支付”。虽然大家已经接受了从以前单位劳保到现在医疗费用共担模式的转变，但到底医保能保那些范围，个人支付的比例占多少，有没有必要再补充商业保险？许多人心里却一直没谱。

　　三步弄清医保范围

　　第一步：先看覆盖范围

　　首先来看一下社会医保的覆盖范围：本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。

　　目前，社会基本医疗保险体制已经基本成型。但随着各种所有制经济实体的发展，城镇人口中非公企业就业者还有相当部分未纳入这顶“保护伞”下；18岁以下的未成年人没有进入社保。此外，随境外投资大举涌入的港、澳、台胞和大批外籍人士的医疗需求也未涵盖。

　　第二步：再看报销范围

　　以在职职工的情况为例。

　　一、门、急诊保障门急诊保障分为三部分，发生门急诊的费用时，先由“账户部分”支付，用完后再用“自负部分”，再次用完后用“共负部分”。“自负部分”，顾名思义，全部由本人支付，额度目前为1542元（在职职工的统筹基金起付标准），超过这部分则按照不同年龄段和参加工作时间有不同规定：

　　1、2001年1月1日以后参加工作的新人，100%自负；

　　2、2000年12月31日以前参加工作者：1955年12月31日以前出生，30%自负；1956年1月1日-1965年12月31日出生出生，40%自负；1966年1月1日以后出生，50%自负。由此可见，大部分门急症医疗还是要由个人医保账户及其个人另外掏钱承担。

　　二、住院、急诊观察室留院观察这一类也是分成三部分，只要进入医保系统的在职员工，起付标准（1542元）以下由个人支付；起付标准至最高支付限额（61680元）的部分，个人自负15%，统筹基金支付85%；最高支付限额以上部分，个人自负20%，地方附加医疗保险基金支付80%。

　　三、门诊大病医疗门诊大病医疗不设起付标准，只要发生医疗费用，就由个人承担15%，超过最高支付限额（61680元）以上部分自负20%。家庭病床则由统筹基金支付80%，个人自负20%。

　　第三步：注意免保范围

　　不要以为社会基本医疗保险是从头保到脚的，最近去医院做针灸减肥的王小姐就发现，1000多元的诊疗费原来不能报销。

　　其实，和商业保险一样，社会医保也有不少免保项目。如挂号费、病历工本费、磁卡工本费；各种美容、整形项目；腋臭、口吃等矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）；减肥增高等各种健美治疗；职工体检等各种健康体检项目；疫苗预防接种等各种预防、保健性诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测诊疗项目以及各种医疗鉴定项目等。

　　检验医保缺口在哪

　　从前面的条款可见，社会基本医疗保险制度是广覆盖、低保障，仍需要商业保险的作为补充。既然社保和商业保险相辅相成，那么我们如何有针对性地选择商业保险对现有医保进行补充？

　　●一般门急诊医疗费用的支付一般门急诊医疗是市民在医院经常遇到的，但也是新基本医疗保险制度中个人需要承担费用最多的部分。目前市场基本没有对个人销售的可以覆盖疾病门诊费用的商业保险，即使有也要花费不菲的代价。少数虽挂在某种主险项下，但能够报销的费用也十分有限。

　　而由意外伤害所引起的门急诊，商业保险则可以给予充分的保障。如友邦综合个人意外伤害保险或附加特别加惠意外伤害保险，其中意外医药补偿最高保障为10万元，且不设免赔额，可在保险期内反复享受。若因疾病或意外伤害所引起的门急诊手术，则可有手术费用补偿给予保障，其最高保障为3万元。

　　●住院费用的支付这部分费用支出涉及到起付线，最高限额等。举例来说，王先生住院，总费用为7万元，其自负医疗费用=1542（起付线）+(61680-1542)×15%（限额以下部分）+(70000-61680)×20%（限额以上部分）=12226.7元。对于普通居民来说这是一笔不小的开支。如果他投保商业保险，则可以对相关费用做一个补偿。

　　现在不少商业保险对住院费用补偿利益都能包括除伙食费、陪客费、床位费以外的所有费用。

　　●大病门诊费用的支付像恶性肿瘤、肾移植等大病门诊，其费用昂贵。此时商业保险则充分体现出优势，不少寿险公司的重大疾病保险一般会包括30种左右的常见重疾。像友邦的康健无忧重大疾病保险，可单独购买，且免费赠送二次医疗诊断（全国专家会诊）增值服务；另外防癌健康险，包含了首次诊断保险金，手术费用保险金，又有住院医疗保险金以及门诊医疗保险金，大大减轻患者的经济负担。

　　可见，有社会医保当然是最好，它是一份基本保障。在此基础上补充商业保险，使自身和家庭保障更加完善，抵抗风险能力更强。如果没有社保，就更加需要一份商业保险了。

　　■专家支招

　　职业不同医保各异

　　对国有企事业单位的员工而言，他们大都参加了社会或单位的医疗保险，治疗意外或疾病的费用可以得到社保一部分的补偿。起付线、自负比例、最高限额以上的费用，则可以通过适当购买费用报销型的保险利益，如手术费补偿和住院医药费补偿的保险利益，补充这一部分的费用。而相对因治疗误工所带来的收入损失、健康损失、营养费用则是个人所面对的主要问题，可通过购买收入给付型产品，如每日住院收入给付和重症监护收入给付的保障组合，对其进行补偿。

　　对私营企业工作的个人、自由职业者而言，一般没有很完善的社会基本医疗保障，医疗费用高是头等问题。一般的门诊医疗自己尚可应付，一旦碰上手术和住院，则不堪承受大笔的开支。他们可购买足额的费用报销型产品和特定重大疾病发生赔付型产品，如手术费、住院医药费补偿、健康无忧重大疾病保险、防癌健康保险等。对那些对生活品质较高，对医疗服务水平要求较高的人员，可以购买高额的收入给付型保障，对高等病房的床位费、营养费进行补贴。

　　随着经济建设进程的加快，社会上已有了一部分先富起来的人士。对他们而言，保险除了保障的功能以外，还体现了人身价值和对家人的责任。因此，一般的保险计划可能不能完全满足他们的需要。综合个人意外伤害保险精英计划区别于普通计划，符合这一部分客户的特别需求。

　　■业内说法

　　团体医疗险：补充医保捷径

　　□太平人寿尚文

　　社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，其中有自负比例、起付标准、赔付限额以及用药的种种限制。在这种情况下，人们必须通过商业医疗保险解决部分问题，而由企业出面为员工投保团体医疗保险，相对员工单个的购买个人寿险更是一个省钱的办法。

　　作为对社会医保的补充，商业保险公司针对企业开发出了门（急）诊补充团体医疗保险、住院补充团体医疗保险等产品，对社会医保之外需要个人自负的医疗费提供补偿。以太平人寿“太平绿洲团体附加医疗保险”为例，凡已参加了社会基本医疗保险、投保时年满16周岁至法定退休年龄、身体健康、能正常工作的在职人员，均可以参加这一团体保险。企业为员工投保以后，员工因意外伤害或疾病在保险公司指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，保险公司可以按比例承担原本需要员工个人承担的自负段、共负段的医疗费用，比例可高达90%。

　　值得一提的是，中国保监会前不久下发《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》，将原来“团体保险”的定义从“8人”修改为“5人以上的特定团体成员”，并放宽到“可包括成员配偶、子女和父母投保”。从原来一人可享受团体保险的优惠，到现在全家都可享受，团体保险更加值得人们自发地组团购买。在企业不愿意出钱为员工购买团体保险的情况下，与其大家各自购买个人保险，还不如把有保险需求的人集合起来，大家“凑份子”买团体保险。当然，这还需要企业能够提供行政手续方面的支持。所以，假如你正在考虑为自己和家人购买医疗保险，不妨问问身边的同事是否也有相同的打算，“凑份子”的人越多，购买团体保险的费率也就越低。

(责任编辑：李江平)

共找到 16,259 个相关网页.