近日，在天津召开的中国药师周大会上，国家发改委价格司负责人指出，造成当前群众看病贵、药品价格高的三大原因，是体制不合理、药品生产经营低水平重复建设和市场监管工作不到位。

    我们注意到，发改委人士的这番表态有两个明确的背景：一是10月上旬发改委以行政命令的方式对几十种药品大幅度价格下调，然而执行效果不佳；二是更早些时候，国务院发展研究中心发布的医疗改革报告摘要中得出了“医疗改革不成功”的结论。种种迹象表明，中国的医疗服务体系尤其是医疗市场，面临着自1985年启动市场化改革以来第二次重大的体制改革。首当其冲的，便是医药流通市场的改革。

    为什么药费支出越来越高？为什么药品的价格越降越贵？回顾医改20年历史，“以药养医”的模式成为今天人所共知的诟病。客观地看，“以药养医”是改革之初出于医疗服务价格难以提高、医院无法通过医疗服务自负盈亏的无奈之举。久而久之，“以药养医”成为一种体制惯性，由此滋生了药品流通环节中的既得利益群体。一方面，医生用什么药、开什么方子，不仅关系到个人的收入高低，更关系到所在医院的整体收入；另一方面，能不能让某家医院、某个医生用自己生产的药品，已经和药品本身的质量、成本无关，而更多的是和药品能给交易双方带来多少利益有关了。可以说，今天的医药流通市场，作为药品的最终埋单人，普通消费者引人注目地缺席了，市场成为整个药品流通链条中售卖各方共谋欺诈的黑箱。

    医药不分的药品流通模式扭曲的是医疗服务和药品制造两个领域。不仅仅老百姓抱怨的药价高与之息息相关，发改委提及的药品生产管理低水平和重复建设也同样是这一市场扭曲的产物。这种共生式的改革“死角”，也极大程度地阻碍了政府的行政监管，可以说，药品行政降价令正是这样被市场的既得利益网一次次地消解于无形的。

    这样看来，如果想把药价切实降下来，仅仅有一道道降价令牌是远远不够的。不能触动体制的弊端，再狠的药品降价都能通过其他方式补偿回去。因此，虽然人人都知道医药分离是克制“以药养医”的有效手段，但这还不是改革的全部内容。明确医药如何分离，才是改革的关键。

    医药分离目的在于打破药品销售同医疗机构之间一荣俱荣的利益格局。然而，形成这种利益纽带的关键因素在于医疗市场中天然存在的信息不对称。一个人得了什么病，有多严重，需要吃什么药，药品的价格是多少，所有涉及医疗服务消费中的关键信息，其定价权都掌握在市场中的专家——医生手中。在患者消费医疗服务的过程中，几乎不存在任何对等的信息以进行价格博弈。正因为存在着这样的信息“黑幕”，加之医疗消费的需求弹性几乎为零，给药品定价的人才可能有恃无恐。

    因此，医药分离能否成功的关键，在于能否扭转医疗市场定价的信息不对称状况。以发达国家的经验来看，主要有两种模式。在由政府负担全民医疗开支的国家，政府会成立专门的专家机构，在国家财政进行医药费用支出前，由该机构监督医疗单位的药方和药品开支情况，并与医疗机构进行医药费用的价格谈判，防止医疗机构夸大费用支出。在以医疗保险模式为主的国家，价格谈判的任务大多由医疗保险机构和保险公司担当。特别需要指出的是，无论哪种模式，都突出了价格谈判中第三方专家意见的重要，而不是政府行政力量的强行介入，因为后者显然对消除信息不对称无能为力。

    更进一步来看，第三方监督所能起到的作用不仅仅是平衡信息。医疗卫生服务的公共性质，要求在医疗市场中凸显政府责任所代表的社会公正，而第三方监督的方式正好可以富有效率地体现这种政府责任。同时，在政府不直接干预的情况下，一个有效的医疗保险市场也能够得到最大限度的发展。

    用市场的方式解决市场的问题，政府的责任在于管理和引导，而不是干预。我们相信，医疗体制的第二次改革，将成为检验政府管理能力的试金石。

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