云浮医改进退螺旋：农村卫生院是人"涨"钱不涨

　　·编者按·云浮医改 原生路径

　　广东云浮，是经济发达地区里欠发达城市的典型。

　　但就是在这个8年前财政收入全省倒数第一、现在倒数第五，农业人口比重高达70％以上的粤中山区市，一场区域性自发的农村合作医疗改革试验成为广东省的典型。

　　2006年4月7日，广东省新型农村合作医疗工作现场会的会址就选在云浮，在全省推广云浮经验成为会议的主题。

　　2006年年底，在“第二届中国全面小康论坛”上，云浮的农村合作医疗改革被评选为“中国十大政府创新典型”。

　　截至去年年底，云浮农村合作医疗参保率已经达到91％，远远高于全国和广东省的平均数据。而“两档制”医保每年30000元的最高保费标准，更是全国范围内绝无仅有。

　　云浮的农村医疗改革经历了完全市场化－政府统筹与商业保险并行－政府主导－再探市场化几个阶段。每一阶段的变化中，政策的制定者、执行者和参保农民冷暖自知。

　　而在外面的人看来，云浮试验的过程，恰恰暗合了中国近几年来医改历程的起承转合。

　　云浮医改进退螺旋

　　云浮的农村合作医疗改革历时六年。

　　2001年，一位农民的一封信，引发了云浮的农村合作医疗改革的起步。

　　当时，云浮市和中国大部分地区没有区别，“小病藏、中病扛、大病准备见阎王”成为农村流行的顺口溜。

　　云浮市合作医疗办公室主任玉林生回忆，2001年，有农民致信郑利平，反映“几万医药费难以承担”。郑利平当即开始筹划农村居民健康保险，决定将“商业保险”进入农村基础卫生医疗。

　　反对意见接踵而至。

　　“10元之惠”

　　有从事农村基层医疗工作的干部立刻指出，这个农民健康保险，作为商业保险不可避免的有公司经营的性质和企业牟利的动机，所以肯定有利润在里面。而利润显然从农民的保费中赚得的，这与国家解决农民看病难治病难的精神背道而驰。

　　更尖锐的声音，来自于市级领导内部的讨论会。有参与2001年农民健康保险试点会的领导回忆，“有的同志当面就质疑了这个东西的意义，它明显是在与民争利，本质上是增加农民的负担。”

　　而时任市长的郑利平还是坚持自己强硬作风，力推这一“商业保险”的构想进入实施阶段。

　　但是仅仅过了半年时间，更大的压力从省有关部门释放出来。

　　“省合作医疗办的同志，开始批评我们的工作不对头。”了解这场争论始末的官员回忆，“他们认为，云浮市政府是在强迫农民去买保险公司的商业保险。”

　　对云浮市2001年试验的怀疑再一次进入高潮。有人就顺着这个批评意见继续推理，“云浮市政府的人很有可能拿了人寿公司的回扣，云浮市的医疗改革暗藏腐败。”

　　“我们自己其实非常坦荡，误解来自于不理解。市场化的操作和政府的监督才是解决农村医疗困境的出路。”六年后，郑利平还是坚持自己当初的想法。

　　但压力更是现实的，而且在不断升级。

　　广东省合作医疗办开始把对云浮试验的不满升级。他们一度警告：“如果云浮继续自己的商业保险试验，那么省财政给每个参保人的10块钱合作医疗补助款，就不再下拨给云浮市财政。”

　　毕竟，对于财政并不充裕的云浮来说，这每个人头10块钱的补贴实在忽略不起。

　　云浮让步了。至此，云浮市的合作医疗改革中止了商业保险摸索，回到“政府全盘接管”的轨道上来。

　　郑利平将这个让步更多归咎于云浮的贫穷。2006年，云浮市单是农村合作医疗帐户总额就已经达到9000多万。若以参保率50％计算，省的10元补贴就意味着云浮可以减轻近1000万的财政压力。

　　“假如我们云浮当时不是那么穷，就不会在乎这10元钱，那我们是可以按照我们选择的改革路径继续走下去的。”直到今天回忆起曾经的争论，郑利平还是连续慨叹“人贫志短”，他刚到云浮的那一年，全市一年的财政收入才有5000多万，省内倒数第一。

　　“大病难”催生30000元补充保险

　　现在，有当地官员认为，云浮医疗改革的进展，离不开郑利平的强势推进，更与贯穿整个改革进程中畅通的政府－民间互动机制紧密相关。

　　“对话机制”并不是实在的存在。不过是，求医看病的农民和谋划农村医疗改革的决策者之间，似乎存在“一问一答”的关系。

　　在郑利平的强力推动下，从2002年开始，在全市一半的镇试行商业医疗保险，每人每年投保额60元（全部自费缴纳），设起赔线1500，最高赔付额5万元。其他镇依旧保留镇统筹的合作医疗模式。

　　但问题立刻就出现了。

　　“只有农户的医疗花费超过1500元之后，才能获得赔偿。这点大家意见不小。”玉林生说，医疗赔付起付线的问题成为当时参加商业保险的农民意见的焦点。

　　问题反映到政府层面，解决的努力随之开始。

　　2003年开始，商业保险模式被取消，全市开始试行新型农村合作医疗。每人每年自费缴纳20元，市里补2元，县里补3元，省里补10元。但云浮决定吸取之前商业保险时的教训，不再设起陪线，直接把赔偿标准定在了住院花销的50％。

　　这一做法，又走到了新型农村合作医疗改革的前面。

　　第三次对话，发生在2003年。

　　这一年年初，由卫生部、财政部和农业部联合起草的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》得到国务院的批准，新型农村合作医疗的工作在全国陆续铺开。

　　也就在这个时候，增加财政补贴给农民合作医疗成为共识。广东省农村合作医疗开始由镇统筹向县统筹过渡，参保农民自缴费也从20元下降为10元，但最高赔付额依然是2000元。

　　而云浮的参保农户已经开始提出新的问题。“合作医疗赔付的数额太少。”玉林生分析，一旦农户生病住院可以享受赔付的时候，2000块钱就是杯水车薪。

　　“我们必须解决的是大病问题。”郑利平表示，“农户看大病的问题没有解决，看病问题就是没有解决。”双轨制医保随之推出。

　　2004年，云浮开始实行合作医疗和补充医疗的双轨并行制。即参加合作医疗保险的农户每年多缴5元保费可参加补充医疗保险，赔付额是10000元，这样总赔付额就提高到12000元。

　　坑窿村的何水凤在2004参加了补充医疗。“总共12000元的赔付额度，就让我们看病更踏实一些。”也就在那一年，她因肾炎综合症住进云浮人民医院，花了15000多块钱。

　　据该村村委介绍，像何水凤这样家中两个孩子上学，只有一个劳动力在城市务工，年收入在1万元以下的家庭，在村中非常多。而一次住院的花费就远超家庭积蓄，将直接导致农户从温饱返贫。

　　2004年参加合作医疗的农户比例是70％，参加补充医疗的比例是60％。但整合分档之后，2005年两档医保的总覆盖率达到82.9%。此时，全国的平均参保率尚不足10％。

　　对此，郑利平一语道破：“改革并不一定是大动作，大目标；它就是操作细节上的改良。”

　　即时赔付和积分补偿

　　2005年底，郑利平在云城区调研的时候，有农户反映两三个月拿不到赔付款。

　　“我就说，当年公费医疗不就是每个人一个医疗卡，你一亮卡就可以了啊。我们为什么不能这样做？”现在，郑利平认为当时的创意不足为奇，“大不了，你一个医院增加一个人在这里验证好了。且当场计算，多少是个人自己掏，多少医疗机构掏。算完，马上就分账。”

　　这次对话，直接催生了云浮市的“即时赔付”制度。

　　云浮市云楼村毛章林，在2006年4月份住院25天之后，结帐时当即减免了8000元的应报销款。“这是很实在的做法。不了解农民的经济状况，就很难有这个点子。”云楼村村委的一位干部评价。

　　而最近的一次对话，发生在市农村合作医疗办对各地参保人员情况的统计过程中。

　　“连续参保几年却没有享受过赔付的农户参保率竟有下降？”一位合作医疗办公室的工作人员分析，农户不生病住院就享受不到合作医疗的好处，继续参保的积极性肯定会下降。

　　“回应方案”即刻出台。

　　云浮市在2006年开始试行积分补偿制，但凡参保两年而又从未享受过合作医疗报销的农户，就可以累积200分，提高2％的赔付额度。

　　“我们的目的，就是要给他们一个回馈。”玉林生也坦承，这个2%的增幅并不高，以云浮全市的整个规模来计算，不过是每年多支出几十万左右。“但我们这个额度经过测算，在不增加基金整体规模的情况下，已经是保障赔付最高安全额度。”

　　有观察者认为，这种“对话机制”可以归因于郑利平个人，但以目前云浮市农村合作医疗持续发展的现状来看，它已经形成了自身改革的路径依赖。

　　也曾有广东省的卫生官员认为，云浮合作医疗的独创性很容易被模仿复制，而且在经济发达地市能够产生更大的成绩。

　　但更多熟知内情的云浮当地官员对这个说法并不乐观。

　　“现在来看，我们的这套制度确实很清晰，甚至也可以轻松复制，但复制后的结果并不一定和我们一样。”一位参与了云浮医改全过程的当地官员认为，问题的关键在于，云浮的典型意义在于它的原生性，而这种“原生性”恰恰来自于整个改革过程中独有的官民“对话机制”。

　　这条农村合作医疗体系建立并完善的原生路径，具有自下而上的发育特征，明显地区别于中央意志和省地方决策层层落实、上启下贯的传统模式。

　　“我们不过是在处理一些细节性的、技术操作层面上的问题时，向前迈了一步。”有着美国哈佛大学肯尼迪政府学院MPA研习经历的郑利平坦承，现代西方政府管理理念在中国本土化的过程中，可能遭遇水土不服，但政府的服务性定位要求决策者必须具有“与民对话”的态度立场——这具有普适性。

　　·链接·

　　1、云浮市的农村合作医疗改革路线图：

　　2001年，时任云浮市市长的郑利平提出在农村医疗中引入商业性健康保险，开始了全国范围内首次由一个农业大市政府主导的面向全民的基础医疗计划。从此，

　　2003年，政府统筹的合作医疗与商业性补充医疗配合；

　　2004年，县级统筹的合作医疗与市级统筹住院补充医疗双轨制开始推进；

　　2005年，农户双档参保大病险推出；

　　2006年，医疗报销款即时支付制、积分提高补偿标准制启动，

　　2007年，云浮市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）开始实施。

　　2、云浮市新型农村合作医疗制度实施办法摘录（2007年1月1日起施行）：

　　第十一条 筹资标准

　　合作医疗实行分档次补偿制度。合作医疗1档的筹资标准为每人每年50元，其中：农民个人缴费10元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元；合作医疗2档的筹资标准为每人每年55元，其中：农民个人缴费15元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元。

　　第二十八条 补偿标准

　　（一）住院医疗费用补偿标准。

　　参合农民患病住院，符合诊疗范围和药品目录范围的住院医疗费用，按50%比例补偿；合作医疗1档每人每年累计最高补偿10000元，合作医疗2档每人每年累计最高补偿30000元。

　　住院分娩：剖腹产每例补偿500元，其余住院分娩每例补偿200元。

　　符合积分提高补偿比例的家庭，同时享受提高相应的补偿比例。

　　（二）积分提高补偿比例标准。

　　1、连续3年参加合作医疗未获住院补偿（积分达600分以上）的家庭，可享受提高2%合作医疗补偿比例。

　　2、连续6年及以上参加合作医疗未获住院补偿（积分达1200分以上）的家庭，可享受提高5%合作医疗补偿比例。

　　农村卫生院：人涨钱不涨

　　如果把到农民治病就医看作是市场行为的话，良好的农村合作医疗体系就会鼓励并刺激市场需求，进而带来市场供给结构的变迁。

　　云浮市推行农村合作医疗推进6年来，没有了医疗费用的制约，农民的卫生健康需求释放了出来，相应地，云浮市的农村基层医疗机构也经历着6年来的加速发展过程。

　　床位：由空置到紧俏

　　云浮市腰古中心卫生院是腰古镇最大的医疗机构。2006年之前，整个卫生院共有住院病床12张。在这里工作了8年的卫生院院长叶金汉回忆，在2002年的时候，这12张病床罕有住满的情况。

　　然而随着2003年、2004年云浮市农村合作医疗参保人数骤增，卫生院的病床和护理人员都出现大量紧缺。叶金汉描述：“我们把8张门诊病床也调到住院部，还是满足不了镇里住院的需求。”按照腰古卫生院2006年的统计，全年住院的农村合作医疗参保户就有285人次。

　　对此，云浮市合作医疗办公室主任玉林生解释，因为云浮市农村医保赔付的前提是必须住院，所以病床在很多地方出现了不同程度的紧张。

　　在云浮市最大的综合性医院云浮人民医院，出现的问题也类似。

　　据云浮人民医院统计的数据显示，2001年全院250张病床，使用率也就在80％上下；但2006年，全院320张病床，使用率经常维持在90％到95％之间。

　　“我们计划2007年，先把值班人员用房改 成病室，而目前的2床室也将改成3床室。这样一来，我们明年尚可增加83张新床位。”人民医院黎副院长感到了住院人数增长带来的压力。

　　医院：人涨钱不涨

　　在病床的紧张之外，是医疗护理人员的紧缺。

　　叶金汉的难处在于，“因为待遇低，几年也没有招到一个本科的医生，中专学历的护理人员招起来也难。”

　　关键问题当然在于钱。

　　一个原因是，卫生院的营收并没有像外界想象的那样，随着就诊病人人数的上升而同比例的上升。

　　有医院工作人员解释其中原因：“因为合作医疗有非常严格的报销药品和诊疗手段的要求，所以，住院治病的农户都非常在意医院开出的药以及所使用的治疗手段是否在报销的范围内。而这部分往往是医院利润率最低的那块儿。”

　　按照叶金汉账本，“2002年是肯定亏本，原因是住院的人不足；2003年我们全年支出了135万，收入了146万；2005年是收入253万，但利润额并没有怎么增加。”

　　另外一方面，政府对农村医疗的补助资金大部分以农村合作医疗政府补贴的形式进入农户的个人帐户，农村基层卫生医疗机构得到的政府资金支持还很少。

　　目前腰古医院有47名在职人员，15名退休员工。“区政府每个月补贴我们6000元，连15个人的退休金都不够。”

　　人民医院黎副院长也表达出就诊人数增长，但盈利并未同步增长的这一对矛盾。医院现在95％的经费靠自筹，因为资金紧张，人民医院规划中的门诊大楼迟迟不能开工。

　　医院改造

　　2006年11月14日，腰古中心卫生院的新住院楼竣工并投入使用。坐落在原住院部——一排瓦房——之后的新住院楼给卫生院增添了33个病床。

　　新住院部耗资100万，卫生院为此得到省卫生厅25万，云浮市政府10万的资金支持，加上自筹资金，还欠银行贷款40多万。而且，“25万的住院设备、10万的内部装修 还是要尽快投入的资金。”叶倍感当家之难。

　　在硬件上的扩充之外，卫生院的管理体制也不得不加速变革。

　　2006年，“即时赔付”体系推出后，最直接的变化，就在于把以往的赔付核对环节由基层政府的合作医疗办公室转移到医院。

　　“医院必须对报销的额度负责，并杜绝可能的徇私情况的发生。”玉林生解释，“合医办每个月都会抽查医院开出的单据，以保证合作医疗的基金使用不出问题。”

　　这样一来，像腰古中心卫生院这样的基层医疗机构就必须做更多的工作。“我们每月底，把这个月的报销总额上交镇政府，镇政府会交区县合作医疗办。在县一级确保合作医疗帐户资金的支出和运行的安全。”

　　也有熟悉农村合作医疗的人士分析，合作医疗所能报销的药品成本并不高，病人找大夫多开药品以求报销的动机即使存在，也并不划算。医院只要有一两道监管流程，就会让这种问题出现的几率大大缩小，毕竟，“寻租成本太高了”。

　　而对于云浮人民医院来说，这个流程更简单一些。目前，他们有专门的电脑程序用于计算报销比例，这样以来无意出错或者有意出错的几率会大大降低。腰古镇中心卫生院则还在采用人工计算核对的方法。

　　中共云浮市委书记郑利平：政府放开，其实是一步到位

　　这是一个富于创造性和学术气质，并掌舵云浮市发展已近八载的政府官员。

　　哈佛大学肯尼迪政府学院研习所得的现代政府行政理念与中国本土基层行政改革实践在他身上契合。

　　在今天，云浮农村医改成绩被认可肯定之时，他如何看待之前的努力，又将如何筹划下一步的动作？

　　1月18日，云浮市第四次党代会后，刚刚再次当选云浮市市委书记的郑利平坐到了本报记者对面。

　　《21世纪》：您现在如何评价云浮六年农村合作医疗改革的得失？

　　郑利平：我们的补充医疗、分档参保、即时赔付和积分制都是不断完善农村合作医疗的小步骤。这些都是技术层面的事情，其实非常的简单。

　　但恰恰是我们一些很宏大、很宏伟的蓝图，往往在一些技术细节上出问题。其实愿望很好，就是最后没有办法实现。

　　我们现在回过头来检讨，几十年来，很多大的改革举措，或者大大小小的公共政策，很多制度创新，在实施过程中碰到这样那样的困难，就是因为操作层面的东西没有人研究。很多人指点江山，但是没有人仔细想怎么去做好它。

　　《21世纪》：您感觉哪一环节或者阶段的改革走向，自己最满意？

　　郑利平：其实，在2001年的时候我们就是一步到位，我们搞的就是商业保险。

　　第一年，我就说“不需要政府来操作干预的事情就不要由政府来操作”。所谓公共项目，政府应该尽可能少的承担或者参与。因为公共项目是政府腐败、权力寻租的根源。

　　《21世纪》：这是不是现代政治理论中，政府“守夜人”的概念呢？

　　郑利平：这个绝对就是基本原理，这是公共管理中的常识。

　　但是，我们这样只搞一年，就不得不停止了。为什么呢？因为有人说我们这个不对！我们是在强迫农民去买保险公司的商业保险？其实他们不知道，最发达的市场经济的国家。就是政府强制性的要求公民买医疗保险。

　　后来，上级有关部门说：“财政的钱不能补给农民去买商业保险，如果云浮搞的医保仍是商业保险，我们将不拨给每个农民每年十元的政府补助。”更有领导特别“关心”承保商——中国人寿保险是国有还是私营企业。

　　人贫气短，适者生存。在当时的环境下，我们只好改回来，重新组织，完全由政府自己来做。我们就取消了商业保险机构的这个医疗保险，本来已经推向社会的公共项目又重新收回来政府自己做。

　　《21世纪》：那您现在是不是觉得当时那一步迈的过大？

　　郑利平：一点都不大！但我们不能因为这种问题而放弃农民应得的补助，我们别无选择，只能投降。这也意味着改革向后倒了一大步。

　　最近省里的一个会上，主要领导对这个问题已有了非常明确的说法，说农民医疗保险这个事情，能交给社会就尽量交给社会去运作。

　　但这是06年年底的事了。假如这个话早四五年讲，我们就不用倒退这一步。

　　我们第一年根本就不是官员去推广，去发动推销的。我们把项目通过议标的方法发给了中国人寿保险公司，保险公司就要自己去发展业务。这是他的商业行为。这样，他做的就很卖力。因为那是企业给自己发展业务。所以第一年，我们没有费什么力气，那个保险的覆盖率就达到了30％。

　　而且，第一年那个保费是50块钱一个人，不低的，没有什么补贴。如果从农民自己掏钱这个角度来说，就是不小的数，但农民的反馈也很好。

　　当然。其实第一年，我们可以说是一步到位，把这个事情交给社会来做。如果像现在几级政府补助的40块钱全部补到每个参保农民手上，我看商业保险公司一定会做得比那个第一年好，也会做得比我们现在更好。

　　你说现在好了，政府拿回来做。你就要整天总是担心，资金会不会被挪用啊？会不会有腐败啊？监督管理等等一大堆问题。

(责任编辑：田瑛)