专家为我国医疗体制改革“号脉”

　　“我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理是以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。”

　　作为医疗体制改革的重要环节，医院管理制度改革一直备受关注。

　　这位在1983年创建中国第一个卫生经济学教研室的学者，曾担任中国卫生经济学会理事、卫生部政策与管理研究专家委员会委员、中国卫生总费用课题组负责人，是卫生圈内“敢讲话”、“讲得好”的人物。

　　“还没到讨论医改 成败的时候”

　　《瞭望》：近两年，医改讨论十分热烈。请你简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。

　　杜乐勋：重要的共识包括，医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；政府卫生投入不足，资源利用效率低；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；我们应该借鉴国际经验走中国特色的医疗改革道路等。

　　分歧包括，医疗改革永不言败还是可以言败；医疗改革失误的原因是不是市场化；医疗改革的着力点应当如何选择等。

　　《瞭望》：在全社会热烈讨论医改的过程中，你认为各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改新方案的出台会产生怎样影响？

　　杜乐勋：我认为各个利益主体正在积极地表达他们的意见，这显然会对医疗改革决定产生积极影响。

　　《瞭望》：医改在过去很长的时间内由卫生部门主导，现在则强调多部门参与、协调。你如何看待这种变化？

　　杜乐勋：首先，虽然《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》在1997年初就已经出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，直到现在，三项改革也仍然处于试点阶段，没有推开。我认为，三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革，所以还没有到讨论医改成败的时候。

　　其次，说到卫生部门主导的一些改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理、结余留用、考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。

　　最后，我觉得，强调多部门参与和协调是完全必要的。一方面，改革改到体制和机制，就已经超越了卫生部门的权力范围；另一方面，卫生改革肯定要改到卫生部门自己的头上，那么，要他发挥主导作用就会很困难，推一推他才动一动，瞻前顾后、顾虑重重，说的多，做的少，批评挑剔多、鼓励帮助少，甚至改革措施都难以走出卫生部的大楼。

　　当然，如果仅仅依靠各个部委之间协调，恐怕医改新方案也很难出台。我看需要由国务院常务办公会议来讨论、需要中央领导同志拍板。

　　不能既办医院又管医院

　　《瞭望》：公立医院管理制度改革的地位、位置如何？

　　杜乐勋：公立医院管理制度的建设十分重要。它最主要的问题是由政府什么部门主导。卫生部如果承担医院的全行业监管，它就难以同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离问题。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，卫生部承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心归上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。

　　《瞭望》：你是否同意我国公立医院的改革是参照国企改革进行的？我们该如何设置对公立医院的管理目标？

　　杜乐勋：我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革的方法进行，但不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上，贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。

　　《瞭望》：当前，我国医疗费用正在快速攀升，医疗服务机构能否主动控制费用？这是不是公立医疗机构运行机制转变的关键？

　　杜乐勋：当然。公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

　　《瞭望》：公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

　　杜乐勋：将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

　　大型公立医院为何要做两本账

　　《瞭望》：公立医院是否需要讲效率？如何才能做到有效率？

　　杜乐勋：公立医院当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

　　帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实中可能达不到，因此需要政府发挥作用，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会 状态。

　　《瞭望》：你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？

　　杜乐勋：我同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。

　　《瞭望》：卫生部部长高强(高强新闻)多次强调对医疗服务机构的合理补偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理补偿？

　　杜乐勋：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。

　　我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在上世纪80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。

　　其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。

　　至于如何真正实现合理补偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；第三，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。

　　《瞭望》：医院成本核算的困难在哪里？

　　杜乐勋：在法律制度。技术上没有什么困难。现在很多公司都在做这个事，核算得也比较合适。如果你不算，可能医院赔本了你也不知道。当然，关于人力资本怎样定价、设备器材等怎样折旧，还没有一个统一的意见，但这个不统一就是还没有统一，是大家不好拿出来统一。这恰恰说明障碍出自法律制度。因为会计问题是法律问题，弄不好是要犯法的。所以一些医院搞的这些账外核算，没有法律意义，只是自己明白就行了。

　　不过，这个问题也很好解决，只要医院归到国资委管理就成了。据我所知，大庆石油公司总医院，它的成本核算就可以按照企业会计制度去做，因为可以不必执行财政部公立医院会计制度。

　　《瞭望》：医院的运营成本需要向社会公开吗？

　　杜乐勋：为了保护医院的竞争地位，医院的运营成本只能对审计部门和物价部门公开，如果需要可以自愿地对合作伙伴和并购伙伴公开，也可以对上市的证券公司公开、对证监会公开。

　　期待健康成熟的医改方案

　　《瞭望》：你如何看待宿迁医改？

　　杜乐勋：我佩服宿迁人的勇敢精明。他们大踏步地甩掉了计划经济体制遗留下来的污泥浊水，引进了大量社会资本，发了大财；同时，吸引了大量优秀人才，也淘汰了大批不具备医务人员注册水平的人员。

　　不要以为社会资本都是私有制。收购宿迁市立医院的金陵药业是上市国有混合所有制公司。它原来是南京部队办的制药企业，国有资本控股90%。

　　宿迁医改的缺点是不够和谐。比如，得罪了许多下岗的医务人员，这些医务人员如果不能再就业 ，你宿迁的改革再好，他们也要骂你，因为你砸了他们的铁饭碗。此外，还得罪了上级卫生部门，甚至包括卫生部。过去乡乡都有公立卫生院，卫生部门要布置工作可以不花一分钱，下去搞调查也会受到热烈欢迎，好吃好住好招待；现在则是民办医院，没有招待费，布置工作也欢迎，不过你要拿项目经费。

　　《瞭望》：有人认为，美国模式因为“看病贵”，顺理成章遭到摒弃，但英国模式产生的“看病难”，似乎却没有受到足够的重视，你怎么看待这些现象？

　　杜乐勋：我个人倒是赞成美国模式。我们实际上缺乏对经济困难人群的医疗救助。那么在美国，对经济困难人群政府仍然提供免费的基本医疗服务。我觉得，我们不要把哪个国家的制度看得都好，也不要认为美国就不好。在有雄厚财力的基础上，如果我们的老百姓小伤小病能得到基本医疗，大病可以到民政部门申请医疗救助，我觉得就可以了。不管怎么说，我们应该承认，医疗技术的进步还是超过了人们的经济承受能力，超过了政府的承受能力。这是全世界政府都面临的难题。

　　《瞭望》：一个健康成熟的医改方案应当具备哪些特征？

　　杜乐勋：一个健康成熟的医改方案应当考虑部门利益，同时需要超脱部门利益，服从全国人民的最大利益；它应当借鉴参考国际经验，但一定要从中国国情出发；它必须坚持政府主导和市场机制相结合的原则；此外，它还必须在参考借鉴企业改革经验的同时，遵循和适应我国行政体制改革和事业体制改革的要求。（实习生王争 记者张冉燃）