首个重大疾病保险操作规范启用

    对25种最常见疾病表述进行了统一和规范

    证券时报记者 周荣祥

    本报讯 由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称《规范》)正式发布实施。

3日起,各保险公司将启用行业统一的重疾定义,并按照行业相关规定开发和管理重疾险产品。今年8月1日前,使用行业统一定义的各项工作将全面完成。

    所谓重疾险,是指被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重疾险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

    过去重疾险的理赔尺度比较严苛,许多消费者质疑重疾险“保死不保病”,理赔时也产生了很多纠纷。为了规范和统一行业内重疾险使用的疾病定义,2006年8月,中保协联合中国医师协会组建了健康保险专家委员会,以共同制定我国重疾行业标准定义库及使用规范。

    中保协会长王宪章介绍,在重疾险中,保险期间包含成年人阶段的重疾险业务量最大。因此,《规范》主要根据成年人重疾险的特点,对重疾险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范。《规范》明确要求保险行业使用统一的重疾定义后,成年人重疾险产品的保障范围必须包括25种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。

    这6种重大疾病是：恶性肿瘤———不包括部分早期恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症———永久性的功能障碍；重大器官移植术或造血干细胞移植术———须异体移植手术；冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)———须开胸手术；终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)———须透析治疗或肾脏移植手术。

    也就是说,今后凡是叫“重大疾病保险”的险种,至少必须能保这6种疾病。据介绍,目前国内市场上销售的重疾险产品大多数涵盖了上述疾病保障责任。

    《规范》还对重疾险的相关除外责任(即保险公司不负责赔偿的项目)进行了明确规范。对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。对重疾险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出了规范性要求。

    王宪章表示,使用行业统一的重疾定义及规范,一方面有利于消费者比较和选购重疾险产品,保护消费者权益；一方面有利于我国自行积累重疾险的经验数据,着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题,促进健康保险产品自主创新。

    记者获悉,3日当天,信诚人寿保险有限公司、中国人民健康保险股份有限公司就率先推出了符合行业新标准的“新一代”重疾险。两家公司的新产品不仅都涵盖了《规范》划定的6种必保疾病和19种可选择疾病,还把在《规范》之外的疾病也纳入保障范围。

    信诚人寿北京分公司总经理方志男告诉记者,实施行业新标准后,重疾险市场是新老产品共存的局面。目前该公司老重疾险保单已自动升级成符合行业标准的保单。

    人保健康则承诺,对于已购买人保健康原重疾险产品的客户,将按照对客户有利的原则处理原有保单的索赔申请,即无论是新条款还是老条款,都遵照有利于客户的原则执行。