城镇居民医保启幕 弱势群体看病难尚未根本缓解

　　目前的城镇居民医保即使能够实现，仍然只能算是一个低水平的“全覆盖”。这是一个财政约束下不得已的选择

　　从酝酿到启动，城镇居民医保确定开展试点的节奏相当紧凑。

　　4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确今年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。

　　4月10日，卫生部发言人毛群安在例行新闻发布会上透露，此次国务院常务会议已经讨论通过城镇居民基本医疗保险制度试点方案。 但劳动和社会保障部医疗保险司司长姚宏在接受记者电话采访时表示，国务院的方案目前尚未到最终公布的时机。

　　城镇弱势群体“看病难”

　　“城镇居民医疗保险”是一种概称。事实上，这里的医疗保险并非面向全部城镇人口，仅面向非从业城镇居民、学生儿童、灵活就业人员，以及经政府有关部门认定暂无能力参加基本医疗保险的困难企业职工和农村户籍进入城市务工谋生人员等。这其实是一组相对弱势的群体，长期处于现有的医疗保障体系之外。

　　近年来专家学者、社会舆论纷纷参加对医保的讨论建言，颇有一种声音指向“全民医保”。准确意义的“全民医保”当指全体国民参加的、具有强制性的保险。但讨论中各种表述并不清晰，多有“强制性保险”与“自愿保险”混淆、面向全体人民和仅针对城镇弱势群体混淆。当然，在现实层面，政府在为扩大医保面尽最大努力，又只能量力而行、分类对待、步步为营。

　　1949年以来，中国医疗保障制度形成了机关事业单位实行公费医疗制度、企业实行劳保医疗制度的二重格局，保费支付主体为“单位所有制”，一些有条件的单位亦采用“统筹”等方式，将保险扩至本单位职工子女。

　　改革开放以后，旧医保体制运行不畅。从1995年起，全国医疗保险制度开始转轨，社会化的医保体制逐步建立；至1998年国务院正式发文，全国的城镇职工均纳入政府社会医疗保险的范畴。

　　2001年前后，各地机关事业单位人员逐步纳入这一体系。但为了保证公务员待遇不下降，国家对公务员实行了专门的医疗补助制度。

　　2003年以后，医疗保险的范畴继续扩大。劳动和社会保障部陆续下发文件，意图从政策上将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入政府医疗保险范围。但相对于庞大的人口基数和复杂的国情，各地医疗保险的快速扩面仍不能满足这样的需求。

　　中国广袤的农村实行的是另一种制度。20世纪60年代以后，农村合作医疗普遍推行，是为农村社区医疗体系初建。但建立在“一大二公”和低生产力水平上的那次合作医疗相当脆弱，80年代以后因筹资难逐渐衰败瓦解。自2003下半年起，由卫生部牵头，以“新型合作医疗”（俗称“新农合”）为模式的农村医疗保障制度开始建立制度并快速推进。“新农合”内涵清清晰，政府负担比例相应加大；而“合作”，系指中央、地方政府和农民分别出钱，在自愿基础上建立的保险制。卫生部提供的数据显示，截至2006年底，“新农合”覆盖面已达全国县（市、区）总数的51%，参保农民4.1亿人。

　　农村的医疗制度选择已清晰，城镇弱势群缺乏保障的矛盾愈显突出。

　　中央酝酿，地方起航

　　　 医疗服务分配公平性问题不可回避。自2004年下半年起，劳动和社会保障部开始探讨建立城镇居民医疗保障制度；2005年进行有关试点方案的研究设计。至拿出较成熟的方案，历时一年有余。

　　来自基层的呼声更为急迫。在中央层面的试点开展之前，地方政府自发展开的试点纷纷启动。

　　继2006年吉林、江苏、浙江、河南等地在部分县市进行城镇居民基本医疗保险尝试后，2007年，多个省份争相宣布，将在全省范围内推行此制度，其广度远远超过国务院试点的范畴。这些试点方案各有侧重，但基本上选择了和中央思路一致的大病统筹模式。

　　据安徽省劳动和社会保障厅有关人士向《财经》记者透露，安徽省城镇居民医疗保险制度方案已于3月底公布，日前进入实施阶段。今年将在省内17个市及25个县（市、区）启动城镇居民医疗保险，设定目标为实施面超过50％、参加人数为295万人。

　　福建省劳动和社会保障厅4月1日宣布，今年在厦门市实行城镇居民医疗保险改革，城镇居民和未成年人可纳入医疗保险制度，同时启动全省城镇居民医疗保险试点工作，并重点推进农民工参加医保。4月6日起，厦门市城镇居民和未成年人医疗保险开始登记申报。

　　4月2日，江苏省政府在南京召开全省城镇居民基本医疗保险工作会议，部署全面建立“居民医保”制度工作任务。该方案所涵盖的参保居民以户籍人口为准，全省实际共有1200多万人。而之前江苏省苏州、盐城、淮安、泰州、镇江等五市已经展开试点。

　　4月9日，辽宁省长张文岳主持召开省长办公会议，专题研究部署在全省范围内全面建立辽宁省城镇居民基本医疗保险体系。目前辽宁省已制定初步方案，大连、葫芦岛市已启动了城镇居民医疗保险体系建设。

　　记者获知，目前江西省城镇居民基本医疗保险调查摸底工作基本结束，5月下旬将在全省全面启动。而广州、北京等地摸底亦在计划中。

　　吉林试点：58.9万人参保

　　城镇居民医疗保险推出，两个问题不可回避：其一，缴费标准是多少？其二，政府有无补贴，标准如何？在此前提下，当然还需要明晰系自愿保险还是强制保险。

　　据《财经》记者初步了解，目前各省纷纷推出自愿保险，标准在200元/人左右，其中政府有一定数额的补贴。例如河南省郑州市明文规定，成人参保缴费标准为330元，其中政府给每人补贴80元，由省市两级财政负担；在校学生则缴费标准较低，补贴比例较高。在各地的先行实践中，时间较早、规模较大者当属吉林省。但当地政府并未实行普遍性补贴，仅对困难人群实行定向补贴。

　　吉林省试点始于2005年。当时，吉林省816户国有企业先后改制，大批职工与企业解除或中止劳动关系，成为失业人员，医疗保险关系无从接续。这成为当地政府建立城镇居民建立医疗保险制度的初衷。

　　2005年5月，吉林省政府下发21号文，确立了城镇居民住院医疗保险办法大病统筹模式的框架。其中，由参保人员按照规定缴费额度缴纳保险费，构成统筹账户，所享受的待遇则根据匡算出的具体起付标准、最高支付限额和个人负担的总体比例等等，由统筹基金支付。具体额度由统筹地区政府根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　　据此原则，自2006年，吉林试点在19个县市付诸实施。至当年底，参保居民达到58.9万人，占全省应参保城镇居民人口的7.4%。

　　2006年中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。此后，吉林省政府决定在全省范围内扩大试点，并于年底通过了新的试点方案。

　　据吉林省劳动和社会保障厅医保处副处长张光辉介绍，新方案明确规定了缴纳医保费的标准，给出了三个标准线——每人每年200元、150元、120元。在校城镇中小学生每人每年缴费标准不超过50元。由医保部门按缴费标准的80%设立住院统筹基金，在定点医院的住院费用从此基金中报销；此外，提取缴费标准的20%，设立家庭账户，专门用于家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。

　　参保者所能得到的报销待遇，分别与住院医疗机构的级别和缴费金额挂钩。居民按不同的三条缴费标准，对应享受三个不同的最高支付限额：缴200元每年最高报销医疗费限额为4.5万元；缴150元最高报销限额4万元；缴100元最高报销限额3.5万元。

　　据吉林省劳动和社会保障厅副厅长巩固介绍，这些标准的设定有个大原则，就是令城镇居民的缴费水平和医保待遇，介于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间。

　　补贴比例、补贴面和缴费基数

　　一项医保制度是否成功，一个基本的评估指标在于参保人数的多少。

　　吉林省劳动和社会保障厅医保处副处长张光辉告诉《财经》记者，无论是缴费额还是医保待遇的确定，均与参保人数密切相关。缴费额的高低，取决于当地住院率、平均住院医疗费和参保人数这三个指标。缴费额和前两个指标成正比，与参保人数成反比。医保制度的设计原则是量入为出，在缴费额不变的情况下，住院率和平均住院医疗费越低，基金结余的空间就越大，医保待遇提升的空间也就越大。

　　以长春市为例，据长春市医保中心主任杨成军介绍，按照试点方案规定的基本指标，长春市参照职工医保的数据，群体每年发生的住院率为5‰，平均每人次费用为4600元。据此测算，参保平衡点为10万人。也就是说，至少要有10万人参保，方案才可运行。

　　第一批试点时，吉林省确定了50万人的基本参保指标。参与方案制定的有关人士告诉《财经》记者，当时业内普遍预期比较乐观。然而，最初的21号文发出后，各地的参保情况和预期相去甚远。通过层层指标分解和进入社区进行大规模宣传，至2006年底，参保人数才终于超过50万。

　　其中原因，医保部门有关人士分析认为，城镇居民医疗保险制度不具有强制性，吸纳参保人群只依靠宣传，难度较大。此外，如果规定的缴费额相对于这个群体的收入水平仍然偏高，而报销待遇又低于预期，参保的动力则大受影响。

　　当然，吉林当地政府无法实行普通补贴制，也从根本上影响了参保积极性。

　　往事可鉴。吉林省今年的试点方案适当扩大补贴范围，并对各级政府对部分居民财政补贴机制作了专门规定。

　　例如，方案规定，对于低保家庭成员和持证的贫困残疾人，由统筹地区政府给予不低于当地缴费标准80%的交费补贴；对于60岁以上城镇居民，省级财政按照实际参保人数每人每年50元的标准给予缴费补贴，统筹地区的财政补贴亦不低于50元；中小学生由省级财政补贴每人每年5元，统筹地区财政补贴不低于5元；对年龄偏大的灵活就业人员，补贴额每人每年为80元，其他灵活就业人员为50元。若按照120元的缴费额标准，一位60岁以上老人只需交纳20元便可参保享受最低标准的医保待遇。

　　据初步估算，省财政全年将为此支出上亿元补贴。

　　由于政府财力限制，也有些试点地区采用降低承保基数的方法。这虽然可能影响医保待遇，但有助于初步建立起体系。例如河南省率先进行试点的舞钢市，筹资标准相当低，仅每人50元。而在其中，政府为每人平均支付40元。《财经》记者了解到，在施行这一办法前，舞钢市曾进行测算，发现按其他地区城镇职工医疗保险的模式抬高保险基数，当地4万人口财政需出资3072万元；以新型农村合作医疗模式，则仅需出资160万元。

　　当然，每人50元正是新型农村合作医疗的保障模式。按目前“新农合”标准方案，缴费标准定在50元，其中中央补20元，地方财政补20元，农民个人出10元。缴费额低，则未来医保待遇也很低。

　　2007年，河南平顶山市也将以舞钢模式推广当地的城镇居民合作医疗。据平顶山市测算，如果按城镇职工医疗保险的模式，财政预算将是现预算的五到十倍。财政能力决定了当地政府尊重现实，选择了新型农村合作医疗模式。

　　低水平的“全覆盖”

　　事实上，以200元左右为基数，目前能造就的城镇居民医保仍然只能算是一个低水平的“全覆盖”，这是一个不得而已的现实选择。

　　从一开始，城镇居民医疗保险制度便被定位为介于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗之间的一个层次体系，保障水平亦介于两者之间。

　　据吉林省的实践，能够享受到报销待遇者相对偏少。吉林省劳动和社会保障厅提供的数据显示，截至2006年7月，全省参加城镇居民医疗保险人数12万人，仅765人享受到城镇居民医疗保险待遇。

　　报销比例也相对偏低。据张光辉介绍，从吉林省情况看，在有关医药目录可支付的范围内，城镇职工医疗保险总体报销比例大约达到70%－80%，新型农村合作医疗大约在40%－50%左右，而城镇居民医疗保险制度在支付限额内的总体报销比例大约将达到60%。真正能够报销的金额占实际发生住院费用的比例更低。

　　家住长春市和平区的下岗工人仲维刚一家三口于2006年5月参保，缴费额520元。仲维刚有一个患有“再生障碍性贫血” 的六岁女儿，患病近一年，已欠下巨额医药费。仲维刚介绍说，目前女儿每月住院医疗费用约1.5万元左右，能报销的只有3000元，显然是杯水车薪。

　　仲维刚对《财经》记者解释说，按医保部门规定，能够报销的符合规定的住院医疗费，是符合吉林省为城镇居民医保统一编制的“三个目录”——即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围——内的费用。实际上，医院为每位参保患者准备的药品、诊疗项目或者医疗服务设施，往往都有一定比例超出目录，因而无法享受报销待遇。他的女儿治疗用的骨髓移植、免疫球蛋白和大量血液制品，价格昂贵，并不在报销目录内。

　　这并不是一个特例。据几位社保部门人士透露，即使是待遇较高的全国城镇职工基本医疗保险制度，每年根据“三个目录”实际报销的金额和实际发生的医疗费之间也相差极为悬殊。

　　有医保部门专家表示，由于财政能力的限制，基本医疗保险目前只能为基本医疗需求买单，居民基本医疗保险的目标只能是“低缴费、广覆盖、保基本”。

　　对于吉林医保试点取得的成绩，吉林省劳动和社会保障厅厅长臧忠生有清醒的认识。他对《财经》记者说，相对于医疗卫生体制改革和药品流通制度改革，社会保险医疗保险制度改革现在更像是单兵突进。他认为，在这种环境和状况下，对于没有能力看病的居民，只能保证他们有病能看上，但对于“看病贵、看病难”的长期矛盾，仍不能从根本上得到缓解。

　　臧忠生表示，吉林省将在两三年内使城镇医疗保险的覆盖面达到90%以上，基本接近于城镇“全覆盖”。但这只是低水平的全覆盖，今后要根据经济发展水平、社会进步程度特别是经济承受能力，争取提高保障水平，缴费适当提高，支付待遇适当提高，做到高水平广覆盖。

　　2007年，国务院确定的城镇居民医保试点即将启动。据悉，国务院方案中城镇居民的参保基数可能与吉林试点接近；而中央政府是否会像对农村合作医疗那样拿出一笔钱，如果拿出来，是多少，怎么分，至今还是未知数。

　　无论如何，吉林等先行者的实践，已经为全面和客观地认识并推进“城镇居民医保”留下了教益。而对于包含医疗卫生服务体制改革、公立医疗机构改革、药品流通体制改革和医疗保险制度改革等多重内容的“医改” 而言，这一切或许正是一个意味深长的前奏。■

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