中国医改：七套方案集体过堂 政府市场之争继续

　　5月29至30日，国家医改协调小组召开医改方案评审会，发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部等部委官员悉数到场。一场学界的医改方案大争论终于摆上台面。

　　这场争论缘起于两年前，当时国务院发展研究中心公开其医改研究报告，称“中国医改基本不成功”，矛头直指“医疗市场化、商业化”，提出加强政府主导、加大在医疗卫生方面的财政投入、恢复医院公益性的医改思路。

　　此后，有学者提出不同看法，认为屡被诟病的“看病难、看病贵”问题症结不在所谓的“市场化”，而在于政府垄断了几乎所有的医院，设置高门槛使民营资本难以进入医疗领域，从而引致医疗服务资源供不应求。国研中心报告中指出的“市场化”其实是一种伪市场化。

　　去年下半年，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组正式成立，专门协调统筹医疗改革各方利益。他们的主要工作之一就是向各界征求医改方案。

　　被确定提供医改方案的，包括北京大学、国务院发展研究中心、世界银行、麦肯锡咨询公司、世界卫生组织、复旦大学和北京师范大学等七家单位。目前，七套方案已经上交，但迄今并没有对外公开披露。

　　据一位参与医改方案制定的专家透露，中国人民大学公共管理学院也自行研究了一套方案，准备提交。但没有确切消息表明，国家医改协调小组会接受这套不在计划内的方案。

　　北大两派之争

　　据北京大学一位参与医改方案的专家透露，医改协调小组在今年春节前正式邀请北京大学参与制定医改研究方案。研究的牵头人是北大副校长林建华。

　　林建华在接到邀请后，召集了包括北大光华管理学院、北大中国经济研究中心、北大经济学院、北大人口研究所、北大社会学系、北大医学部等十几位重点研究医疗卫生领域的教授、老师开会讨论，确定了几个关键主题，包括医疗服务谁来提供、怎样提供、如何筹资、采用何种付费方式、是采用医疗保险制度还是建立基本卫生保健的公费医疗、如何进行监管等。

　　各专家根据自己以往的研究领域分到相关专题，每两三周将自己的研究成果和思路与小组成员进行交流和讨论。但因为在这个过程中观点交锋相当激烈，原本约定4月20日提交的报告，延期到5月10日提交。在北大研究组中，对于政府在筹资这一块应发挥主导作用没有分歧，分歧在于政府是否应该是医疗服务的直接提供者和采用何种付费方式。

　　北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系教授刘国恩是北大医改小组中持不同意见的代表人物。他主张政府应减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。

　　“最根本的分歧在于对医疗机构的定位不同。”一位不愿透露姓名的知情者告诉南方周末记者。刘国恩派认为，面对经济人，政府在设计制度时，不应该完全依赖于他们主观愿望是多么好，而应该设计一套激励机制，客观调动积极性。这就是竞争机制。而医院也是这样的经济人，不是圣人。

　　而北京大学中国经济研究中心教授李玲所代表的一派则认为，医疗卫生的公益性质不能动摇，政府直接投入办医院才能更好地保持它的公益性，以前之所以医院出现大量诸如外包科室等商业行为正是由于政府投入不足所致。今后需要继续加大政府投入，由政府直接办医院。

　　刘国恩派对此提出的质疑是：仅凭政府一己之力，能否解决医疗服务供不应求的局面？如果政府把钱都投给医疗服务的供给方，怎么能保证人人都是活雷锋，按照人们的设想珍惜钱而不乱花钱呢？

　　争论一直到方案上交仍未统一。曾有传闻说北大方案最后变成了两套，但据南方周末记者了解，因为此次征求意见是以单位为主体，最后北大上交的仍是一套医改方案，其中基本保持了李玲派的观点。

　　在医疗保障问题上，李玲派的观点是政府提供免费或部分免费的基本医疗，即“管小病”，其难点在于如何列出一个免费治疗的清单。何为“基本医疗”的问题一直在争论不休。

　　政府办还是市场办

　　据了解，在此次提供方案的七家单位中，国务院发展研究中心提交的方案与北大教授李玲的观点较为接近。

　　国务院发展研究中心方案的主导者是该中心研究员葛延风。葛曾是两年前那份断定“医改基本不成功”的报告的执笔人。

　　葛延风曾在公开场合表达过自己的观点，他认为政府必须坚持对医疗机构的主导地位，必须坚持公益性质，政府投钱直接办公立医院，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立实行基本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考核向下分配)等。

　　复旦大学方案的主导者是曾任世界卫生组织助理总干事的复旦大学医学院教授陈洁。她在接受媒体访问时表示：国家要把提供医疗服务公共品的责任承担起来，“公共品”应该包括全民的预防保健和老、弱、残、孕等弱势人群应得的医疗服务，而以现有的国力，还不能完全包括人们所需的基本医疗。

　　另一家方案提供者北京师范大学的观点与北大教授刘国恩的观点类似。该校社会发展与公共政策研究所教授顾昕是此方案的主要参与者，他主张政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务。患者不需要向医疗机构直接付钱，而是向政府购买医疗保险，政府再依据参保人数购买医疗服务，有别于目前依据患者人数或病种及医疗项目的数量付费的方式。

　　值得注意的是，虽然最终方案仍悬而未决，但政府已开始有所动作。

　　劳动和社会保障部副部长刘永富早在今年3月的一次新闻招待会上就透露说，今年要启动城镇居民医疗保险改革试点，劳动和社会保障部正在会同有关方面制定具体的实施方案，计划在“十一五”期间基本实现这项制度。这项制度的覆盖范围主要是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民。受益人群从“城镇职工”扩大到“城镇居民”。

　　今年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。试点地区凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。(来源：南方周末)