从1953年开始的医保努力

 

　　医疗保险这几年是个热门话题。 实际上，在50年代，中国就开始了公费医疗和劳保医疗的探索。

　　1953年，周恩来总理在全国人大作《政府工作报告》时，十分详细地总结了从延安时代带过来的公费医疗和劳保医疗的办法。

当时，中国学习的是苏联的公费医疗和劳保医疗。对于它的问题，周总理当时已经分析得非常透彻。

　　个人账户的探索

　　现行医保制度里面个人账户的形成历史，社会相对熟悉的是1998年12月国务院下发的44号文件，当时决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。在之前，有关制度已经经过了好几轮的探索。

　　从50年代开始，通过每次选择两三个地方作试点，中国的医保改革经过了一轮又一轮的实验。抚顺、浙江、南昌都曾经作为试点城市。广东省因为在过去并不是一个工业强省，试点没有在广东进行过，国家历史上几次大规模投入，也没有来到广东。

　　几轮改革试验，改一次发现不成功，就继续寻找新办法。过去基本上是门诊费用不好掌握，后来到70 年代后期、 80年代中期，曾经通过单位给职工发工资时，每个月多发20到30块钱，少的有10块钱，它就是一个门诊补贴。补完以后，个人开支多少，单位就不再负责。之后，单位主要是解决住院费用。

　　1994年，国家在九江和镇江进行了两江试点，开始提出统筹账户和个人账户，希望原来由单位保障部分的改由分账解决。当时的实验模式基本上是给参保人员的个人账户每个月拨几十块钱，参保人员就用这几十块钱去看门诊，当看病者把个人账户的钱用完了，再由统筹基金来支付。由于这一承诺，经过几个月实验，两江试点的基金统计报表都出现红字，个人账户资金都超支了。运营形成空账，几个月后试点急刹车。九江的改革试验就停了下来。镇江继续下去，但对试点方法作了调整，回到板块式管理模式（即“统筹基金管住院、个人账户管门诊”）。

　　板块式管理，在社会统筹上类似于回到了补贴的方法。这也是一直以来的难题，每次改革都是门诊费用不好处理。改到后来回到一刀切，在资金支付上，不再是企业自己付自己、自己承担福祸，但门诊费用还是用原来企业补贴自付的办法，每个月给每人补贴一部分费用。

　　个人账户运行到现在，在概念上，个人账户的钱归个人所有，这个概念相对比较清楚。

　　一部分人的个人账户结余得比较多， 一部分人年年不够用。广东省的情况是每年有一半以上的参保职工的个人账户基本上花得干干净净，20%左右的个人账户有比较多的结余。有30%多的人虽然个人账户有结余，但是他们在门诊看病时的很多费用主要是自己用现金支付的。目前深圳个人账户结存得最多的一个参保人员有4万多，广州也有两名结存较多的参保者。

　　但是经过这些年的运营，我们发现个人账户不能做到家庭保值，是个较大的缺陷。比如一个家庭4个人参保，有的人慢性病比较多，个人账户花完了，年年自己还要贴很多钱，但是家里面其他人个人账户上可能有很多钱，甚至 2万到3万，但是按照个人账户的使用规定，却不能够用作家庭（成员）的保障。

　　由于个人账户不能用于住院，有急用的时候也没有优惠措施，限制了个人账户的保障功能，虽然广东有些地方还是按照省的要求做了少许灵活性措施。例如，按照现行要求，由于个人账户不能用于住院开支，有的人20岁参保，但是20年以后生了重病、要用1万多块钱时，虽然参保者个人账户上有2万多块钱，但是按照规定个人账户上的 2万多块钱结余，不能用来支付1万多块钱的大病开支。按道理，参保者个人账户的钱 20年放在基金里，对医保基金是有贡献的，但是他一旦有急事，需要大病开支1万多到两万，他的个人账户和基金却不能起到应有的应急保障作用。

　　理论上，医保是一项为了保障而设立的社会建制，筹集了资金，并且还有节余量。以广东为例，广东全省参保人数1900万，这两年每年基金收入大概180亿，前几年收入相对少，大概每年收几十亿，5年多运行下来，目前全省个人账户基金已经积累了60多亿。

　　然而在政策上，目前社会保险基金仍不能营运。这样，客观上大量结余的基金资金就在贬值。现在这60多亿放在银行里，银行支付的是3个月的居民存款的利息。所以，基金实际上是在贬值，尤其近来因为通货膨胀，基金贬值的情况就更明显。

　　适应“动态”社会

　　中国从计划经济走向市场经济，观念上的深刻变化，带来了对社会主义本质的更深层思考、对科学社会主义内涵的更深刻认识。从政策层次上，不单因为中国是人口大国、资源不丰富，即便当中国真正富裕起来、有钱解决一些问题时，我们的政策取向到底应该是怎样的，经过了许多改革，也需要多做总结归纳。在已经十分发达的富裕国家，包括一些小国，医疗保障的问题也依然解决得不好。中国到底采取什么适当的模式，仍然要靠社会实践的作用。

　　目前看来，在中国，完全靠税收和公共财政建立一个人人都可以免费享受的医保体系不可取；如果国家颁布法律、完全由商业来做，也不可取。社会保险的方式，是一个适合我们发展情况的模式。

　　作为社会建制，医疗保险采取人人都缴费从而建立基本的医疗保障。对于有些困难群体、交不起个人缴费部分的，政府可以资助代缴，但是代缴多少要清楚。过去我们对低保人口的医保，政府也花了钱，但保障效果并不好。举这个例子是为了说明，我们需要建立一个社会保险的制度，通过人人缴费（不排除政府代缴），把所有人都吸纳进来。

　　2007年，国家出台了20号文（《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》），下决心做医保这件事，文件避开了全民保险的用语，并不是说全民保险不是一个将来的目标，但是现阶段选择城镇居民的用语更具理性。

　　而先缴费、后开支的模式，对资金的使用就会有约束。西方经验证明，没有约束的保障方法不可取。因为当资金没有得到合理使用，社会发展受到影响，应该有的发展成果大家享受不到，仍然是新的不公平。

　　另一个层面，在这个大平台里面，会有一部分人有相对较高的风险保障需求。制度可以设计让有些人多缴费，报销待遇就可以高一点。国家兴办医疗保障，也可以这样做。因为遇到风险时，虽然多缴者可以多享受，但实际上，在更宏观面上，追求多缴多得者未必就会遇到风险，整体上还是起分散风险的作用。

　　根据我曾经参与90年代广东部分地区医疗改革的探索、低保人群医保问题的解决以及离休人员医疗情况的调查等经验，我认为最近提出的全民医疗保障的概念是好的，但仍然要总结国际经验，看看即便在富裕国家，他们遇到的问题是什么。

　　简单说，为了使我们的医疗保险制度有更强的包容性和活力，这个制度本身的设计可以分两个层次，一个就是基本层次，方便更多人和帮助部分人先缴费、后享受，建立一个基本平台，二是允许一部分人多缴费、多享受。

　　现在中国经济这么活跃，劳动力流动、就业方式多样化，一个人的收入途径多种多样。我们过去把它归纳成个体户、外来工、农民工、临时工、小时工，反映的就是经济社会活跃、有生气的动态社会发展环境。而社会、医疗保障制度，要能够适应中国当前这种非常活跃的动态环境。

　　目前看来，中国经济还会有长足的发展。产业结构的调整、劳动力的流动等等，都还会有很大的变化。所以，采取这样两个层次的制度结构，对医疗保障系统的建设会有好处，也会使之能够适应发展。

　　如果国人中的大多数人都处在稳定、平衡、协调发展的状况，劳动者也都是以中等收入者为主，相当多的人都有稳定的工作，那上面的话就没有针对性，就不需要说了。但现在还不是这样的状态，我们仍然要适应经济发展的过程。此外，商业保险也要有一个发展的过程。

　　商业保险现在提供的服务，是不是能够满足需要，还不能简单定论。

　　三改并举

　　如果说上述的模式是可以的，医疗保险体制的建设还需要有卫生体制改革和药品流通改革的并举并进。

　　“三改并举”的事情说了很多年，但是进展不是很理想。三个领域各自都有一部分改革，医疗保险近10年从无到有，步子快一点。卫生体制改革实际上已经进行了很多年，因为它牵涉更深层次的问题，所以争议会比较多，有改变，但多数不十分理想。

　　而药品改革，实际上是我国医药技术还不够发达情况下的问题。目前我们基本上没有原研药或者有但十分有限，因为行业水平低了，所以企业很多，仿制药品很多，要形成拳头和进行管理，也不太容易。

　　卫生领域我不算很懂行，但从经验分析，我们的卫生体制、我们的医院里面，在一定阶段里有一个瓶颈问题需要突破。

　　在人类工业化初期，对工人的报酬出现了计时工资、计件工资，是技术不发达的阶段。随着工业化进程，出现周薪、月薪，管理层面出现年薪制度。后来高级专业技术人员也有了年薪制度。薪酬制度的发展和技术、经济的发展紧密相联。但是我们医院的医生、医务人员的报酬，在一段时间却出现了非常奇怪的现象。

　　医院在经济社会中，要自己创收、谋发展，指标任务落实到科室，然后科室在某种程度上又把它联系到个人，使得医生这种高度专业化的职业报酬，在某种程度上出现了计时工资、计件工资，这是劳动报酬的返祖现象。我们的医改方案改来改去，在这一点上可能要下一些功夫才会有突破。

　　客观上，医院要谋发展。但是医院在管理方式上要做大的改革，它要谋发展、要创造收入，但不要把目标分解到最后，表现成医务人员的计时工资、计件工资。在管理层面上，需要有一种转换。医院作为一个整体，要争取一定的经济利益和条件，但在管理上，医务行业是知识高度密集、并且医生的个人技术和劳动发挥起到很关键作用的行业。在这样的行业中，不应该出现劳动计酬的倒退。 对于医改，大家做过很多分析，我觉得最终成败在于能否在此关键点上有所突破。

　　此外还有医药分家、医药分开的提法，都很形象，但这些形象都有相对性。它是针对过去药品加成而言的，所以提出医药分家、医药分开。但从事物的本质来说，医和药分不开，医离开了药怎样医、药离开了医何以为药。目前医药分开、医药分家这些名词，引导一些改革过程中的政策总是围绕这些名词下功夫。事实上在美国，医院同样办药房。解决问题还是要医院摆脱靠药品获得利润的局面。

　　医保自身的建设

　　看起来医疗保险走的步子快一点，但医保自身还有很多方面需要加强建设。医保自己的建设大概可以分几个方面来看。

　　前面说过，医保要构建一个平台、实施一项社会建制，这在制度设计上还需要进一步完善。我们现在有一些地方做了10多年，有一些地方做了五六年，构建了一个城镇职工医疗保险制度。在这个基础上，有的发展得更快，有了中小学生的医疗保障等，也出现了各种具体、详细的办法。现在看来，发展到今天，这些具体的办法、方案显得太多，制度需要整合、完善、提高。

　　所谓整合，就是要把这些办法都整合到一个平台上，成为“一项”社会政策。完善，是说这么多办法中，归纳了很多目录和不同的报销方式，甚至规定了很多不同的监督办法。这些办法中长短并存。需要把这些办法进行完善、归纳成比较清晰的、群众一看就明白的一个办法。

　　从管理学角度看，研究管理政策的人，研究的时候可以追求深入、完善，研究到一定程度后，要跳出来，整理成简约、直观的方法，做好归纳。现在很多地方的管理都管到“几毛几分”，医保终归是一个社会保障的设计，对于到底要精确到什么程度的问题，数理技术上有时要有所牺牲和放弃，有时需要回到模糊，简单分几块、几段，让老百姓一看就通。也许临界点上的某个人，可能会和另一头的人报销差了几百块钱，但是管理上，利于提升水平。

　　医保管理机构要提高管理的水平和方法，和医疗机构的沟通水平要提高，对病人的服务水平要提高。有些病人认为报销是好事，但是认为报销的过程很不方便。在医保的管理过程中，哪一些工作应该放到基层去处理，哪一些放到高一些层面上去，需要提高设计的水平。医保管理机构的建设也需要加强。在人员上，需要有学习经济、计算机、医疗管理、精算、财务等人才的集合。

　　加强机构的建设还需要考虑垂直管理的问题，尤其是在市一级。一个城市里面有几百万人参保，面对这么大的参保人口，医疗保险管理自身需要加强建设的方面还是不少。目前保险基金是市级统筹了，但是服务网点不够。比如一个城市办理报销，都要到市里的中心报销，有些几千块的报销，跑好几趟都报不完。网点的垂直管理，要求的不仅是人事财务上的垂直，还包括网点内部的管理服务。

　　（易洪深，广东省政协常委，原广东省劳动保障厅副厅长、广东省社会保险基金管理局局长。本文由本刊记者郭凯采访整理。）