差额收支两条线/公立医院改革死胡同

　　时评

　　特约评论员　顾昕(北京大学政府管理学院教授)

　　在新医改的方案中，“收支两条线”可谓是一个最最重要的关键词。“收支两条线”有两种：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”，是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；“差额收支两条线”，是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助的财务管理方式。目前，有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行“全额收支两条线”，而在其他公立医疗机构中实行“差额收支两条线”。

　　无论是全额还是差额，收支两条线意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。不仅仅是财权，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人财物三项大权全部由政府掌控。

　　于是，公立医疗机构的自主化将中止。公立医院固然没有任何动力诱导患者过度消费，但它们是否有足够动力为民众提供良好服务，是否有积极性来改善服务，都成问题了。既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府的好恶，那么最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。

　　为了应对这种情况，政府必须想其它办法来激励它们，设定很多评价指标，请很多人(包括政府官员)进行评估。这样的体制如果要运转良好，必须要满足以下四点要求：首先，评价体系高度完善。但实际上，管理者面对不同科室时，要想设计出此种评价体系，也是困难重重。其次，政府高度灵活应变。这样的游戏一旦玩起来，显然会诱导医院管理人员盯着评估者，盯着政府的指挥棒。但是，民众的需要是多种多样的，而政府的指挥棒显然很难及时地、灵活地、因地制宜地把民众千变万化的需要纳入其中；多数情形下还只能一刀切或者几刀切。第三，政府监管动力十足。这一游戏还要保证评价者、监督者们天天要睁大眼睛。如何保证评审者有足够的动力来评审下属机构呢？最后，还需要政府监管手段完备。

　　这四条能满足一条都不容易，全部满足几乎是不可能的。况且，我们这里依然假定行政管理者及其选定的评审者全都是廉洁公正之士。但是，这无疑赋予了政府官员及其选定的评审者以极大的权力，也就无疑给他们带来了极多危险的诱惑。这样的理念与措施，恰恰就是计划经济时代的特征。

　　总而言之，“差额收支两条线”完全是不现实的，也没必要。如果实施，至少会导致四大严重后果：第一，核定收支无可能。公立医疗机构数量多，类型多样，政府机构整天对它们进行核定收支，根本就毫无现实可能性。第二，成本控制无动力。由于医疗机构永远比政府掌握更多关于医疗服务、医疗器械、药品和患者的信息，因此“合理的成本”会越来越高。第三，服务改善不积极。反正超收要上缴、差额有补贴，医疗机构旱涝保收，也就完全没有多大的积极性来改善服务、提高医术、追求创新。第四，发展壮大受限制。医疗机构即使有心要发展壮大，例如树立品牌、发展连锁、进入社区、建立集团等，也都要受制于卫生部门的审批。

　　据了解，这样的“改革”思路，只有那些运营境况不佳的公立医疗机构才会欢迎这样的“改革”；另一方面，许多地方卫生行政部门也心存疑虑，“差额补助”这一条就没法办。年初造预算的时候，卫生局的干部怎么知道年底会有多少差额呢？