石家庄市部分医院伪造病历套取医保金牟利

　　调查人：本报记者李文河郭天力

　　调查时间：2008年3月25日?4月10日

　　调查地点：石家庄市

　　调查事件：医保统筹基金是百姓的“救命钱”。然而，在石家庄市部分医保定点医院，伪造病历套取医保金，竟成了部分医护人员的主要业务。石家庄市的“医保骗局”现状到底如何？医保中心又是如何管护老百姓救命钱的？本报记者对此进行了深入调查。

　　1“骗保”做到了广告上

　　2006年9月至2007年4月，石家庄市部分居民家中陆续收到一张张彩色小广告???“血液净化专刊”，向居民推荐使用“等容血液净化平衡疗法”。疗效宣传得神乎其神，“本疗法可直接快速地清除血液中的油脂，排除体内脂肪，一个疗程即可使血液中的胆固醇、甘油酯等恢复正常”，是“高血脂、高血压、高血糖、高粘血症的克星”。

　　除了这些“神奇”的疗效，更让一些中老年患者动心的是广告单上醒目的蓝色标记???“市医保报销项目”。

　　发布广告的石家庄市友谊医院，是一家隶属该市裕华区的国有医院。

　　该院一位主任医师告诉记者，所谓血液净化专科，不过是医院与一个个体户“联手欺骗”患者进而骗取医保金的手段。

　　“一个区级医院，血稀科就3个人，一个护士、俩大夫(其中一个大夫还是外科)，能搞什么血液净化？”这位医生说。

　　据友谊医院这位医生介绍，2005年卫生部就发文明令禁止医院擅自使用“血液疗法”，认为大部分“血液疗法”的安全性和有效性“缺少科学研究”，“这些疗法的滥用将会损害人民群众的健康权益和经济利益”。但友谊医院仍坚持和一个个体户合作，在该院二楼搞了个“血稀科”，以“医保”的名目，吸引患者住院治疗。

　　2008年4月9日，记者采访了友谊医院院长李伟。

　　李伟承认，医院引进“磁极化生物平衡治疗仪”给患者做“血稀”是超范围经营，就坚持了8个月，被上级主管部门叫停了。至于打着“市医保报销”名目，他本人不知道，是下面的人搞的。

　　李伟说，“血稀”不可能是市医保报销项目。

　　但患者家属牛喜风告诉记者，持医保卡在友谊医院做“血稀”，全部走的是医保。

　　据牛喜风介绍，2007年初，她父亲牛文英因冠心病住河北医大二院治疗，后来看到友谊医院血液净化广告，不顾河北医大二院大夫的阻拦，她带老父亲到友谊医院做“血稀”。

　　牛喜风说，当时和她父亲同时做“血稀”的还有另外4名医保患者，三女一男，都是被虚假的宣传疗效和医保报销吸引来的。

　　2007年1月18日至28日，牛文英在友谊医院血稀科住院10天，做了两次“血稀”，都是走“医保”。

　　在牛文英病历本上，记者基本看不到“血稀治疗”之类的字样。牛喜风告诉记者，血稀科医保病历一般写着“相关药物静滴”的，都指的是做“血稀”，而医院出的正式收据，各项也都是编造的。比如，单据上“贵重药”一项1540元，“西药费”519元，“中成药”287元。实际上，她父亲就拿过一种降血脂的药，医院没有，是血稀科医生刘建立专门去外面买的。

　　从医保住院收据上看，牛文英做一次“血稀”，就要花“医保统筹”2290.26元。

　　牛喜风告诉记者，因为她父亲的卡只能做一次“血稀”，第二次“血稀”是找另外一个人的医保卡顶替做的。

　　“这期间在血稀科住院的医保患者，一个真的没有。不做血稀，高血压冠心病人谁上你血稀科住院？”牛喜风说。

　　然而，直到2007年4月友谊医院“血液净化专科”被查处，血稀科巧立名目套取“医保金”的事也未受到惩处。

　　友谊医院院长李伟向记者坦陈，2007年他们医院被石家庄市医保中心“停机处理”40多天，是因为一个月内他们本院职工自己住院就有14个，医保中心发现不对，一查，查出医院办的很多是“假住院”。

　　2造假病历成了主要业务

　　在石家庄市，像友谊医院这样把套取医保金明目张胆地做在广告上的并不多见。

　　最普遍的还是一些区级医院及厂矿职工医院办假住院直接套取医保金，即“挂床治疗”???病床明明空空如也，但医院的病历上却煞有介事地写着病人在此住院治疗的详细情况。在当地医疗行业内，这几乎是公开的秘密。

　　位于石家庄市裕华路上的一家医院就是这种情况。由于患者寥寥经营困难，造假病历竟成了部分医护人员的主要业务。

　　据该院一位医生介绍，原先他们医院是自己烧锅炉取暖的，但因为环保局不让烧小锅炉了，2007年一冬天基本就没暖气，有空调也不可能一直开着。“想想吧，寒冬腊月，没有暖气，患者住院怎么受得了。但即使如此，医院还“接收”了几十个医保患者住院，当然多是假的。”这位医生告诉记者，办假病历需要各个科室的密切配合，因为办得多了，流程都非常熟悉，一个住院20多天的病历，很快就能办完。

　　“各种数据、心电图啥的，全都是移花接木过来的。大家也懒得去管这样的数据对一个老年人来说是否合适。”连医生自己都觉得此举荒唐。

　　而这种猖獗的违规行为，已经持续了多年。

　　另一家区医院的大夫向记者反映，他们医院已经有两年没有节假日值班这回事了，也从不值夜班，一般下午六点一下班，大门一上锁，就留一看门的临时工。因为根本没有真正住院的病人，但一年到头办假医保的住院患者就“多了去了”。全院几十号人，都指着这块儿(指办假住院套取医保金)吃饭呢。

　　石家庄市人民医院的一位医生认为，区级医院及厂矿职工医院，普遍存在这种假住院情况，主要是生存所迫。

　　据这位医生分析，这类医院处在“夹心”层，非常尴尬。老百姓有大病，直接去省市大医院看，小病小灾直接去社区卫生站或去药店拿药，有多少人愿意去这些缺乏特色的小医院呢？没有病源，收入保障不了，医院只好在“医保”上想“辙儿”。

　　但据记者了解，并不只是小医院视“医保”为“唐僧肉”，个别市级、甚至省级医院也不同程度地存在这样的情况。

　　石家庄市的王振贞女士就无意中发现了自己的医保卡成了某省级医院“骗保”的道具。

　　2007年3月25日，王振贞女士老伴去世。在整理老伴遗物时，她发现了几份两人在某省级医院住院的单据。单据显示，王女士住院时间是2006年4月19日，老伴住院时间是2006年4月17日，稀奇的是，他们不管得没得肾病，都是在肾病科治疗的，2006年5月8日，俩人同时出院，住院费用总计多达1.3万余元。

　　老伴是省医保，王振贞女士是市医保。

　　“我们是两口子，谁住院没住院，还不知道吗？”虽然自己没有什么经济损失，但王振贞还是要搞清楚，自己怎么就被人“安排”住院了。

　　她找到当事医院，医院方面矢口否认病历造假，坚称“病历就是事实”。王女士又举报到石家庄市医保中心。市医保中心工作人员经过细致调查取证，认定她的病历是医院造假，根据有关规定对医院予以处罚。但时至今日，省医保中心还未对其老伴的假住院问题给她答复。

　　33800万元医保“扣款”背后

　　石家庄市医保中心的一位负责人告诉记者，2007年度，该中心对各参保医疗机构、定点药店的协议扣款共3800多万元，其中包括医院不规范的医保统筹支付及违规处罚款。

　　这位负责人解释说，说处罚，实际不准确，因为医保中心没有处罚权，他们和医院是“协议管理”关系，按协议，如果医院存在违规行为，中心可以在支付医保统筹金时扣款。比如，他们规定，发现一例假住院，除扣除已支付的医保统筹金外，另扣3万元，这相当于罚款。

　　这位负责人认为“挂床治疗”是最严重的一种套保行为，要严厉打击。在这方面，医保中心是发现一起查处一起，决不含糊。

　　其他还有超范围用药、重复住院等花样繁多的违规行为，属于“多吃多占”，一般从病历上医保中心的人都能查出来。最难查的还是“挂床治疗”这样的假住院，持卡人和医生联合造假，一般持卡人往往还是医院的亲属或熟人，如果不是当事人举报，很难查出来。除非是特别过分的，比如2007年某医院心理门诊收治几十个医保患者住院，都是重度抑郁症，只住了三四天就好转出院了。“那么严重的心理疾病，别的地方住一年半年都不容易好，你三四天就好转出院，谁信呀！”于是，医保中心调出其门诊的25个病历，一查，全是假住院。

　　但这样傻的“假住院”毕竟是少数，所以单靠医保中心自己的力量去查，往往心有余而力不足。

　　据了解，石家庄市有医保定点药房272家、定点医疗机构233个，其中有住院资格的医院就103家。但石家庄市医保中心的稽查部门现在只有11个人，还要负责药品目录维护，医保政策调研，定点医疗机构的规范、确认，接受群众投诉举报等等。有稽查人员无奈地称，“一只猫面对100只老鼠，抓了这只，跑了一群。”

　　而对“抓住的那只老鼠”处理得也往往偏轻。

　　石家庄市桥东区某职工医院的医务人员向记者反映，医保中心也时常有人检查，但上有政策下有对策，检查一次就给医院多一次造假的经验。一开始还是“人、卡、本”符不符，到后来，查住院患者输液的针眼，够细的吧？！那护士也有办法，拿圆珠笔往手上扎一下涂点红药水，不行再用胶布沾上，就对付过去了。就是检查出骗保问题，也不过是“停机”、罚款。等整改完毕，恢复“联机”医院还是如此，本应是悬在医院头上的“达摩克利斯之剑”，在一些生存都困难的医院，基本形同虚设。

　　有关专家指出，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药、办假住院，医保中心则负责“堵漏”，两者之间是永远的矛盾。

　　医疗骗保问题是世界性难题，全国各地也不同程度地存在这样或那样的问题，如何及时发现漏洞并堵住漏洞，是目前医保管理的当务之急。

　　只有城市职工医保管理好，居民医保、“新农合”才能循序跟上，全民医保体系才能建立健全。

　　医保基金的监督管理，任重而道远。

　　◎新闻面对面

　　管好百姓的“救命钱”，我们责无旁贷

　　???专访石家庄市医疗保险管理中心主任张玉海

　　张玉海：男，1955年出生，1971年参加工作，大学学历，中共党员。曾任石家庄地区物价局副局长，石家庄市政府办公厅副主任。现为石家庄市劳动和社会保障局党组成员，石家庄市医疗保险管理中心主任。

　　燕赵都市报：作为政府的“代理人”，10多亿元医保基金的“管家”，掌管着这么大盘子的资金，上对政府下对百姓，工作压力是不是特别大？

　　张玉海：石家庄市医疗保险管理中心是石家庄市区医疗保险的经办机构，主要职责是负责医疗保险基金的统筹、支付和管理。医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关改革稳定发展大局，关系到人民群众的切身利益，是一件大事、好事，也是难事。如何管理好医保基金，如何做到既满足广大参保人员的基本医疗需求，又确保基金收支平衡，是我们工作中的一项难题。因此，在工作中会有一定的压力。但压力也是动力，石家庄市医疗保险改革从1997年6月启动，经过十多年的探索和实践，已形成了一个以基本医疗保险为主，以国家公务员医疗补助、大额医疗保险、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保障体系，保障了参保人员的基本医疗需求，实现了基金收支平衡，达到了预期的目标。

　　燕赵都市报：2008年年初，国家劳动和社会保障部做出决定，对全国劳动保障系统2006年度至2007年度优质服务窗口单位进行表彰，石家庄市医疗保险管理中心也在受表彰之列。就全国范围看，石家庄市医保覆盖面及管理水平应处于什么样的位置？

　　张玉海：2008年年初，石家庄市医保中心被国家劳动和社会保障部授予“全国劳动保障系统2006?2007年度优质服务窗口单位”称号。这既是对我们工作的肯定，也是鞭策。目前，石家庄市区有参保职工74万多人，参保居民20多万人，城镇职工的参保覆盖面和管理水平应该说处于较为领先的水平。2006年1月，省委办公厅以《社会更加和谐的有力支撑》为题专门介绍了石家庄市医疗保险的工作经验，省领导批示在全省推广。2006年3月，省劳动和社会保障厅在我中心召开了由各地市医保部门参加的医保工作现场会，对我们的工作给予了充分肯定。这些成绩的取得是市委、市政府及有关部门正确领导和大力支持的结果。但我们也清醒地认识到，我们的工作与上级对我们的要求还有一定的差距，我们不会停滞不前，还要进一步努力，争取把工作做得更好。

　　燕赵都市报：成绩有目共睹，问题也存在。哪些问题是短时间内不好解决的？

　　张玉海：医疗保险改革是一项全新的事业，在实践中必然会出现这样或那样的问题。比如对“两定点”的监管、和“两定点”的结算等方面都存在着一些问题，这些问题不是在短时间内能解决的，而且老问题解决了，又会出现新的问题，这就需要我们不断完善考核和结算办法，使之更科学、更合理。

　　燕赵都市报：查一下网上的信息，套取医保统筹基金的事件时有发生，全国各地都不同程度地存在，为什么屡禁不止？造成怎样的危害？

　　张玉海：套取医保基金的问题在全国各地都不同程度地存在，医疗单位受经济利益的驱动，使得这种现象屡禁不止，这是事实。医疗保险基金是参保人员的“救命钱”，只有用到有病的人身上，才能真正起到统筹共济的作用，才能解决参保人员的后顾之忧。套取医保基金是一种恶劣的诈骗行为，严重损害了参保人员的利益，造成了医保基金的流失，直接危害了医保基金的安全。

　　燕赵都市报：有人认为，目前石家庄市医保的定点医疗机构过滥过多，集中到少数大医院又容易造成群众就医不便、失去平等竞争的公平。从实践看，您认为应掌握怎样的平衡？

　　张玉海：石家庄市目前有定点医疗机构233家，定点药店272家。我市在2000年7月在全国率先放开了“两定点”参保职工可持病历本、IC卡到任何一家定点医院就医，也可到任何一家定点药店购药，大大方便了参保职工，受到参保职工的欢迎，但同时面对这么多的“两定点”单位，医保中心监管的难度确实很大。但减少医保定点，就会减少参保人员的自由选择度，造成参保人员就医不便。所以我们从以人为本的理念出发，坚持多一些医保定点。尽管如此，我们有决心有信心通过改进监管手段和办法来实现我们的目标。

　　燕赵都市报：从记者了解到的情况看，医保金漏洞主要“漏斗”在一些生存困难的一二级医院，医保中心准备采取哪些具体措施加强管理？

　　张玉海：石家庄市作为省会城市，集中了近十家省级和军队大医院，确实对一二级医院冲击过大，再加上人们的就医心理也倾向于有病到大医院，一、二级医院招揽病源非常困难，有些一二级医院还由于历史的原因，负担较重，为了生存，受利益驱动，就有可能采取非正当手段，通过各种方式套取医保基金。对此，我们已在采取多种措施，包括从政策引导上、管理手段上以及监管力度上多管齐下，来减少直至杜绝上述问题的发生。

　　燕赵都市报：有人把医保管理比喻成“一只猫对100个老鼠”，说你们投入的人力不足，是这样的吗？

　　张玉海：这个比喻不太贴切。医保中心和“两定点”的关系既有管理关系，又是合作关系。保障广大参保人员的基本医疗要靠双方的密切配合才能实现。石家庄市医疗保险制度改革启动实施十多年来，绝大多数医院和药店能够认真执行医保政策和规定，恶意套取医保基金的只是少数单位的个别人的行为。

　　我们监督检查的人手不够是事实。近期，我们通过市人事部门招录了30名医务工作人员，准备成立两个专门监督检查“两定点”的处室，分别负责桥东、桥西“两定点”的监督检查工作。我想，这个问题会很快得到解决。

　　燕赵都市报：每年接到的举报多吗，你们是如何处理的？

　　张玉海：我们每年都接到一些举报，主要是投诉“两定点”的违规行为。我们只要接到举报，随即就会派工作人员前去核查。一经查实，均按《石家庄市市区基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构考核评比试行办法》有关规定予以处理。

　　燕赵都市报：不久前，医保中心对2007年度的协议医疗机构医保工作进行表彰，还有一定的物质奖励，其积极作用不小，但也存在争议，你们如何理解这样的做法？

　　张玉海：按照《石家庄市市区城镇职工医疗保险实施细则》和《石家庄市市区定点医疗机构和定点药店考核评比试行办法》的有关规定，我们每年都会对一些医疗保险工作成绩突出的定点医疗机构和定点药店予以表彰，并给予一定的物质奖励。我们认为此举无可非议，对模范执行医疗保险政策的“两定点”单位给予表彰奖励，必将激励其他“两定点”单位改进工作作风，提高服务水平，对减少医保违规行为起到了一定的作用。

　　燕赵都市报：你们常说的“医保金管理无小事”，牵一发而动全身，再加上“居民医保”和“新农合”正依次纳入全民医保体系，你们的工作真正关系到国计民生。2008年医保中心的主要任务是什么？

　　张玉海：2008年医保中心的主要任务是：为进一步完善城镇职工、城镇居民医疗保险政策提供决策依据；进一步完善对“两定点”的考核和结算办法；进一步加大对“两定点”的监督检查力度；通过各种形式的宣传，不断提高城镇职工、城镇居民参保率，扩大医疗保险覆盖面。2008年任务非常艰巨，可以说是任务繁重，形势严峻，困难很多。回顾医改十多年的历程，我们一直是这样走过来的，在困难面前，我们过去没有退缩，今后也不会退缩，我们会一如既往，坚持和落实科学发展观，坚持以人为本理念，为我市的经济发展和构建和谐社会尽我们的一份力量。

　　燕赵都市报：谢谢张主任接受我们的采访。