“4·28”胶济铁路特别重大交通事故原因追踪

　　4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，举国震惊。

　　“4·28”胶济铁路特别重大事故现场抢险救援工作基本结束；胶济铁路在中断22小时后已于29日凌晨正式恢复通车，事故调查处理及各项善后工作正在全面有序展开。

　　事故原因虽已初步显露，但尚需调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

　　可以确定的是，各类错误不断累积，最终造成这场事故不可避免地发生……

　　综合新华社4月29日电29日，在山东周村成立了国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组，国家安监总局局长王君任事故调查组组长，下辖技术组、管理组、综合组三个专业组。调查组的成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。

　　经核查，“4·28”胶济铁路特别重大事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；Ｔ195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。至29日凌晨2时许，胶济线恢复通车。

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”29日，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起痛心地表示。

　　“通过调阅Ｔ195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”在本应限速每小时80公里的路段，Ｔ195次列车实际时速达到了每小时131公里。

　　事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

　　“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真反思。

　　按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了隐患，但错误仍在继续……

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　一场特重大事故，就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。