医院处于收支临界点 上海推全成本核算管理节流

　　上海试点“全成本核算管理”的两家医院，曙光医院和肺科医院，8月份可望拿出成本核算的基础报告。

　　“申康比我们还急”，为上述两医院提供一揽子财务管理方案的望海康信科技有限公司人士7月29日告诉本报记者??在药品加成比例大幅降低的情况下，2007年上海市23家市级医院首次出现亏损，控制医院的成本成为迫在眉睫的问题。

　　记者获悉，在上述两家医院试点的基础上，上海申康医院管理中心将拿出《上海市医院成本核算管理办法》，在市级医院推广全成本核算管理。

　　由盈入亏的收支临界点

　　2007年，上海申康医院管理中心旗下的23家市级医院首次出现了亏损，总额为7000万元。其中，10家三级综合医院中有9家亏损；即使通过财政经常费补偿，仍有4家弥补不足。

　　根据上海市卫生管理部门的统计，2005年上海市级医院总体的收支节余为5亿元，2006年则下降到3亿元，并终于在2007年报出亏损。上海市申康医院管理中心主任助理王锦福在一次会议上透露，医院已处于收支“临界点”。

　　上海市某三级医院负责人认为，由盈入亏的“最后一根稻草”就是药品加成率比例的调整。2006年底，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，提出县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以购进价为基础、顺加不超过15%的加价率作价的规定。

　　降低药品加成率的实质是降低药品经销终端??医疗机构的销售价格。当时的一个测算表明，2004年全国医院平均的药品加成率为34.66%；如果一律降到15%，医院将丧失药品净收入237亿元，比正常财政补助227亿元还多10亿元。这将使全国医疗机构每年增加亏损90亿元。

　　上海申康医院管理中心的数据显示，2007年上海全市卫生投入10亿元，药品加成收入10.8亿元，两者对医院收支的补偿比率已大致相当。但在此前，药品收入的补偿要大大超过财政投入。以中医诊疗更为见长的某三甲医院为例，其近三年来每年的收入相对支出有28%?30%的缺口，原来药品收入可以补亏20%左右，财政补偿为10%。“‘以药养医’的局面正在改变”，该院分管财务的副院长说。

　　上海市杨浦区卫生局局长金其林透露，药品收入平均占上海卫生机构总收入的50%，药品支出则占总成本的35%左右。近三年来，这两个比例基本没变，但药品支出的增幅高出药品收入增幅10个百分点以上，药品政策对医院经济的影响不言而喻。

　　上述三甲医院有多年财务工作管理经验的副院长认为，2007年出现的亏损不是偶然现象，其后潜藏着一系列财务危机。再加上多家医院还承担着高额的基建贷款利息，如果财政不及时加以补偿，医院的可持续发展将受到极大制约。

　　推全成本核算管理

　　医院收入的另一块来自于医疗服务。上海目前执行的医疗收费标准还是1997年版，随着物价水平的上涨和医疗新技术的应用，医疗服务价格与价值背离的“剪刀差”越来越大；一些中医诊疗项目的收费甚至长期低于成本。

　　“宏观经济正处于通胀周期，现在不是调整医疗服务价格的好时机”，王锦福说。

　　通过多看病、多提供医疗服务，也不一定能增加医院的收入??上海市的医保基金拨付采用了“总额控制”的办法，医保中心给每家医院设定了一个指标，超出部分医院自己也要承担一定的比例。

　　“开源”不行，“节流”就成为上海市试行医院全成核算本管理的最直接动因。望海康信科技有限公司上海分公司大区经理王述华告诉记者，公司于2003年4月进入上海市场后，也为一些医院做过成本管理；但这次是由政府背景的申康公司指导、推行医院的全成本核算管理，试点结果将具有行业指导意义。

　　全成本核算将为医院建立成本分析制度，对其收入和成本情况进行全方位、多角度的考察，并出具成本分析报告，以利决策层实时掌握成本动态，提高管理水平；同时有针对性地分析各临床科室的运营情况，找到成本控制点。

　　比如北京朝阳医院的神经内科，在实行全成本核算后慎重选择用药，门诊用药以1-3种西药合并1种中药为主；并且尽可能用国产药品，在不影响疗效的前提下选用价格低廉的药品，另外首选疗程短的药品，尽量减少静脉溶药，用口服药代替，大大降低了药品比例。

　　“进行成本核算后，仅低值易耗品一项，一个社区卫生服务中心就可以每月节约20万?30万元，占其年度总成本的1%。”王述华称。像北京朝阳医院这样的三甲医院，由成本管理而节约下的耗材费用可达每月300万?400万元。

　　在推行医院的全成本核算管理中，北京先于上海一步。2004年初，朝阳医院接受北京市卫生局的委托，开展全成本核算的试点工作。

　　“望海康信”披露的数据称，这一制度运行三年后，朝阳医院门急诊人次增加25.55%，年出院人次增加23.08%；在社会附加成本（如：能源、材料、基建）逐年加大的情况下，门诊次均收费水平减少1.74%，住院每床日收费水平减少7.69%。医院年收益三年提高了9.91%，成本收益率增加38.83%；医院资产总值三年增长了29.18%，其中固定资产增长20.02%。

　　铺垫医改下一步

　　从上世纪90年代中期，上海不少市级医院就引入了成本管理。不过，“当时主要关注可控成本这一块。”上述副院长介绍，随着医疗体制改革的不断深入，进一步深入开展医院全方位的成本核算管理已提到医院管理的议事日程上来了。

　　为此，这家医院把全院科室划分为347个核算单元，一一重新确认资产和人员。“我们对每个科室都会按量考核，希望成本能与业务量和收入同比增长，从总体上说呈现成本下降趋势”，她说。

　　全成本核算管理通过细分的项目来分析收支，不仅能够帮助单个医院找到成本控制点、优化资源配置，也有助于分析亏损原因，为财政补偿提供依据。

　　“试点的基础报告出来后，我们就有充分的理由说服政府增加补贴，甚至条件成熟时放开价格。”上海市卫生管理系统的人士称。

　　全成本核算管理还将是权威的医疗服务定价参考。有数据称，目前政府对医院的财政补贴全国平均值已不足5%，医疗收费成为医院主体的运行支撑补偿来源。然而我国医疗定价长期沿用费用测算法，价格严重背离。按照国际成熟经验，成本核算才是最为根本的定价法。“医疗体制改革不可能在扭曲的价格补偿机制上进行”，上述人士说。

　　医院的全成本核算管理在国内尚处起步阶段。1988年，世界银行在一项调查中发现，中国的医院根本没有所谓的“成本”概念，“人们甚至无法据此倒推一些病种的发病率”。复旦大学公共卫生学院教授、曾经担任联合国世界卫生组织助理总干事的陈洁表示，医院的成本核算对卫生事业的发展和管理至关重要，财政补偿和药品降价也必须以此为基础。

　　在卫生部构建的“四梁八柱”医改方案中，医疗管理体制是其中不可或缺的一环。“全成本核算管理有助于政府确立基础医疗机构的管理模式”，王述华说。

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　　医改方案的“四梁八柱”

　　中国医疗改革涉及的相关部门正在进行协调开展工作，卫生、保险等部门将要实现信息的共享，共同推进改革。

　　目前的医改方案可形象地概括为“一个大厦、四梁八柱”。“一个大厦”指总体目标，即“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，促进人人享有基本卫生保健”；“四梁”指“公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品生产流通体系”；“八柱”指“管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管体制、人才保障、信息系统、法律制度”。