顾昕：医改后公立医院的生存方式

　　新医改的重点之一是公立医院改革，但这也是新医改的最大难点。新医改方案给出了公立医院改革的一些原则性意见，并且提出在未来的3年内鼓励各地方积极试点。毫不奇怪，原则性意见必然是含混的，唯一清楚的措施是取消药品加成政策，根除“以药养医”。

　　众所周知，公立医疗机构收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。新医改方案明确指出，未来的改革将把三元转变为二元收入结构，即大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润，具体措施就是逐步取消公立医院(以及其他医疗机构)的药品加成。

　　这是否可行呢？空口无凭，让我们用数字来说话吧。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据(参见下表)，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。2007年，所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。

　　由此一目了然。取消“以药养医”，那么公立医院2000多亿元的收入损失从哪里能补回来？俗话说，堤内损失堤外补；如果在堤外找不到坚实的土地，公立医院的改革岂不是空中楼阁？毫无疑问，在新医改之后，总不能让公立医院的收入降低吧。如果新医改损害了医护人员的现有利益，那么这样的“改革”一定会“基本不成功”。

　　根据新医改方案，公立医院不再“以药养医”之后，其药品出售收入的损失，通过如下三个途径来补偿：(1)增设药事服务费；(2)调整(其实是提高)医疗服务收费；(3)增加政府财政补助。

　　我们对政府卫生财政投入流向的分析已经澄清，如果未来3年政府预算卫生支出维持在8500亿元，那么政府对公立医院的财政补助即便有所增加，也是杯水车薪。因此，第三条补偿途径看起来是一个画饼。

　　增设药事服务费是一条补偿途径。什么是药事服务费呢？说白了，这就是处方费。病人到医疗机构看病，医生们每开一个处方，收取一笔定额处方费。处方费定额的目的，是为了遏制医生们开大处方的冲动：既然医生们(或医疗机构本身)从每一个处方赚取的利润是一个定额，那么显然没有必要开大处方。这种愿望是良好的，但是在实践中会不会如政策设计者所愿，很难说。俗话说，上有政策、下有对策。或许开大处方没有什么好处，那就分解处方，开小处方吧；或许医疗机构不能靠开大处方赚取15%的药品加成利润了，但是如果医药企业的回扣依然存在，那么它们还是愿意开大处方。总而言之，设立药事服务费这条堤坝，看起来不一定会堵住医疗机构“以药养医”的制度漏洞。

　　更有甚者，取消了药品加成，单靠增设药事服务费，绝对无法填补2000亿元的大窟窿。因此，为了取消“以药养医”，必须修建另外一条堤坝，这就是提高医疗服务收费。

　　对于老百姓来说，公立医院取消“以药养医”之后，他们的药费会降低15%，假如这些医院药品采购价维持不变的话。但是，病人的医药费帐单中不仅会新增一项药事服务费，而且各种医疗服务的收费会上涨。可以说，公立医院取消“以药养医”，并不意味着老百姓看病治病会少花钱。这样的“改革”，或许用心是良苦的，但不一定会受到民众的欢迎。

　　或许为了应对这一质疑，新医改方案又明确提出，药事服务费将由医保来支付：或许不会全额支付，但至少会支付大头儿。至于医疗服务收费是否提高以及如何提高，将由有关利益相关方进行协商；换言之，医保将为提高的医疗服务部分埋单。

　　说来说去，“以药养医”能否取消，乃至公立医院能否改革，归根结底取决于全民医保的实现和医疗保障水平的提高。没有医保埋单，单方面取消“以药养医”，对于老百姓来说，是换汤不换药。对于医护人员来说，则是堤内损失无处补。因此，取消“以药养医”的真正处方在于全民医保。新医改方案对这其中的关联，并没有整理清楚。

　　下过围棋的人都知道，行棋的次序非常重要。有的时候，次序错了，妙招也会变成臭棋。新医改也是如此。取消“以药养医”绝对是公立医院改革的一步妙手，但是必须要等到医疗保障体系构建出全民医保的雄厚外势，这手棋才能落子。

　　因此，很多人会对新医改方案中有关公立医院改革的部分感到失望，认为其中缺乏实质性内容。其实这不奇怪。公立医院改革还没有到落子的地步。目前进行的试点，充其量相当于围棋中的“试应手”。