陕西开展“结合型”大额医疗保险合作

　　　编者按：“防风险、调结构、稳发展”是最近一时期保险业工作重点。在推动此工作过程中，陕西保监局、陕西保险行业协会以及陕西保险机构进行了多种尝试，在防范风险、规范市场秩序、推动寿险业务结构调整、提高服务水平、加快农业保险发展等方面取得了富有建设性的经验。

　　为落实保监会关于发挥保险功能作用参与社会保障体系建设的工作部署，陕西保监局积极引导辖内保险公司参与基本医疗保障管理。近日，人保健康陕西分公司与陕西省咸阳市医疗保险基金管理中心签订了陕西省首份“结合型”大额医疗保险合作协议，实现了专业健康保险公司在社会医疗保险领域的成功突破。

　　陕西保监局有关负责人接受记者采访时介绍，根据上述协议约定，咸阳市医疗保险基金管理中心作为投保人向人保健康陕西分公司投保城镇职工大额补充商业医疗保险，保险公司根据社保补充团体医疗保险责任条款履行保险责任，负责大额医疗补助的支付和管理。

　　该负责人介绍，这种合作模式有以下七个特点：

　　一是统一投保、统一赔付。由咸阳市医疗保险基金管理中心作为投保人，为该市2008年12月参加大额医疗保险的223621名参保人向人保健康陕西分公司统一投保“和谐盛世城镇职工大额补充团体医疗保险”，首年保费500万元。赔付统一支付给咸阳市医保中心。

　　二是合理设定赔付范围、责任限额和赔付比例。赔付范围为《咸阳市城镇职工大额医疗补助办法》中规定的六大类病种，责任限额为被保险人在3.5万元以上15万元以下（每人最高保险金额11.5万）的医疗费用，赔付比例以《咸阳市城镇职工大额医疗补助办法》文件规定为准。

　　三是风险共担。协议设定公司最高盈利与亏损限额为25万元，亏损超额由咸阳市医保管理中心承担，并在次年6月底前给人保健康补足保费；盈利超额由人保健康在次年6月底前返还咸阳市医保管理中心。

　　四是协同管理。由人保健康和咸阳市医疗保险基金管理中心采取合署办公形式共同成立“大额医疗补充保险领导小组和办公室”，对合作范围内的诊疗信息采取网络对接授权管理，对于进入保险责任内的案件，由双方共同进行医疗监督检查和审核。

　　五是费用先期垫付、月底结算。被保险人结算费用时，仅支付自担部分，其余部分由医院与医保中心结算，由医保中心先期垫付大额补充保险赔付，再由医保中心定期（每月）与公司结算。

　　六是信息共享、风险预警。医保中心管理系统赋予保险公司一定权限，被保险人因指定病种入院治疗或医疗费用达到大额医疗保险起付线（3.5万元）时，医保中心系统自动提醒，保险公司可指定专人对医疗消费情况进行核实调查，防范管理风险。

　　七是专业经营、增值服务。人保健康陕西分公司为每一位参保人员建立健康档案，提供医疗预约、疾病预防、健康指导等健康管理增值服务。

　　陕西保监局有关负责人表示，“下一步，我局将加强对合作实施情况的全程跟踪，指导公司充分发挥专业优势，完善管理制度，提升服务水平。同时，加强与政府有关部门的沟通交流，抓住有利时机，及时总结经验，扩大合作领域，力争在商业保险参与医疗保障体系建设方面取得更大成绩，更好的服务经济社会发展。”