专家：用试点来寻找医院公益性与积极性的平衡

　　众所周知，新出台的医改方案中，很重要的一点就是给公立医院“看病”，从开出的“药方”来看，公立医院的改革就是十个字的大方向：坚持公益性，调动积极性。

　　既要坚持公益性又要调动积极性，本身就存在着很大矛盾的这两者如何协调？4月13日，在清华大学公共管理学院举办的中国医药卫生体制改革的方案和实施国际研讨会上，与会专家对这个问题进行了激烈探讨。

　　两大基本矛盾难以协调

　　“最近几年，中国医疗卫生费用一直在上涨，平均每年上涨速度在15%，可是人民的年平均收入其实在10%，所以医疗费用每一年占去更大一部分人民的收入，或者是政府财政的这一块。”哈佛大学公共卫生学院教授、国际著名的卫生经济学专家萧庆伦说。

　　在他看来，要想让每一个人都享受到基本医疗，那就要把卫生医疗定位在是一个公益性的事业，政府需要起一个主要的作用。

　　“但问题是，病人对医疗的要求是无限的，而政府的资源却是有限的。此外，在进行改革的时候，我们想要把费用的上涨控制住，可是这又直接关系着服务供给者的收入。怎么样把费用控制住，使得医生医院得到满意，提高他们的积极性。这是两个很难解决的基本矛盾。”

　　正是因为这两大很难协调的基本矛盾，萧庆伦认为，新的医改制度，是不是可以继续下去、维持下去，得看中国怎么样来面对这些挑战。

　　将医生“养起来”就可达到公益性？

　　多年来，公立医院维持运行和发展的主要资金来源是服务收费，并常常因“创收趋利明显、公益性弱化”饱受看病难的老百姓所诟病。

　　那么，如果公立医院维持运行和发展所需的主要资金全部由国家来承担，是不是就可以解决问题，达到公立医院的公益性？

　　北大中国经济研究中心李玲的回答是肯定的。在她看来，既然把基本医疗卫生制度，作为公共品提供给全民，那就该“养”着600多万的医护人员，给他们体面的生活和待遇，让他们回归这个职业应该有的人道主义，“这才能真正从根子上解决问题。”

　　李玲所说的给医生体面的生活，是指的一连串的培养。她认为，很少从事医学的人，仅仅把医生作为挣钱的职业。因此，要调动医务人员“维护公益性”而非创收的积极性，关键在于保障他们的合理所得

　　“给予医生崇高的社会声望，我觉得这是我们今天最要解决的问题，不能把我们的医生变成过街老鼠。”

　　对于李玲的这个观点，来自牛津大学公共卫生系的Winnie Yip不是很同意，“到现在为止，可能世界上还没有一个很成功的购买人，你有证据可以证明，如果把医疗服务的人养起来，他们的医疗服务就一定会好吗？”

　　对此，李玲的解释是，真正鼓励医生，如何用最少的成本，来给老百姓保障健康，而不是现在拼命地挣钱，有三个做得很好的国家，那就是英国、美国。日本。

　　“其实他超越了购买服务这个阶段，他直接跳到综合管理。因为你信息化以后，你是一个全方位对病人、对医生的全方位的实时的、动态的、整体的考核。”李玲说。

　　医德要靠制度约束

　　新医改方案中明确写到，改革的基本原则是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。既然是“公共产品”就具有“公益性”，那市场化的手段是不是就要遭到摒弃？

　　对于这点，与会专家的答案是否定的。北京安贞医院副院长周生来指出，如果医改只解决公平问题，不解决效率问题，不可能破解看病贵、看病难这个世界性难题、历史性难题、社会性难题。

　　“我觉得一个科学的解决方案，肯定是两只手，不能完全说政府政策，也不能完全摒弃市场。政府解决公平问题，市场解决效率问题，这才是科学的。”

　　他认为，怎么看待医生和医院，是医改需要回答的问题。“怎么看待中国医生的职业道德的沦丧？这不是个人道德层面的问题，这是制度体制方面的。一个人这么做是他的问题，但若成了行业潜规则了，这就是制度的问题。因此，对于医生队伍一定要靠制度约束和觉悟引导。”

　　此外，周生来也强调，基本医疗卫生的公益性，并不等于医院完全公益性。在他看来，医院就是一个专业的医疗服务机构，“我觉得这个必须要搞清楚。把很多概念搞清楚了，我们的改革，才能符合初衷。否则的话，最后的结果不了了之，你上有政策，他下有对策。所以现在就是制约与反制约，管理一定是两只手，制度约束和觉悟引导。

　　多元化、多样化试点“以点带面”

　　“从公立医院的角度来看，保持公益性意味着不以赢利为主要目的，不赚钱的项目照样开展，付不起医药费的穷人照样服务。关键问题在于谁来为公益性埋单？”哈佛大学公共卫生学院中国行动计划主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立说。

　　显然，在回归公益性时，公立医疗机构、公益医疗卫生服务项目如何在内部激励机制、分配制度、约束措施等方面下工夫，出台行之有效的机制、制度和措施是很重要的。在政府向公立医院投入有限的情况下，指望公立医院能够自觉自愿地维护其公益性是不现实，也是不可持续的。

　　“在实现全民医保覆盖之前，困扰医院公益性的主要瓶颈问题是如何有效解决医疗欠费问题。” 刘远立认为，由于医疗欠费等问题尚未找到许多操作层面的答案，所以要非常重视未来三年试点工作的针对性，针对难点问题鼓励各地勇于探索。“国际国内大量经验表明，只有充分重视并鼓励多元化、多样化试点工作的开展，才能在此基础上以点带面，积极推动全国范围内的医改，从而建立起覆盖全民的公平、高效的基本医疗体制。”

　　对此，指导过多国医疗改革的萧庆伦很是赞同，他指出，要建立一个制度的话，不能完全靠人。

　　“中国其实有一个优点，就是鼓励多做些试点，把它的主要共同点找出来。这样的话，我觉得中国可以摸索一条路子出来，靠国际的经验，这个事情可能说不清楚。其实在中国，很多方面都在朝前走，比国际上还先进，中国自己要用试点的方式做应该是可以的。”