奥巴马“医改”蹒跚起步 要政府还是要市场

　　目前，美国国会议员正在起草医保改革的细节，将在今年6月提交国会讨论。日益高涨的医疗保健开销已成为美国经济基础的最大威胁。

　　据分析，如果不改革而继续推行前任总统布什的减税政策，在美国医疗保健支出适度增长的前提下，到2050年时这些社会福利支出将占美国政府非利息支出的75%，相当于美国国内生产总值的19%。

　　这是一个庞大的数字，小布什的继任者奥巴马不可能无动于衷。然而直到4月9日——奥巴马上任两个月后，白宫才匆匆成立医疗保健改革办公室。

　　一方面财政收入下降，一方面失业申请和医疗救助、SCHIP人群却在增加

　　尴尬的医疗体系

　　2008年，美国政府在对超过3万人进行美国医疗系统调查后得出一个结论：美国民众首先关注的问题是医疗成本，这一比例高达55%，其他方面包括预防不够重视（20%）、已有健康状况限制了医疗保险的可及性（13%）以及医疗质量（12%）等。

　　尽管美国的健康产业增长迅速，规模庞大，但昂贵的健康费用却减弱了美国人购买医疗服务的能力，增加了联邦和州政府的财政预算压力。

　　根据美国政府的官方统计，“美国的医疗费用正在以超过GDP增长速度的加速度迅速增长”。2008年美国医疗支出达2400亿美元，人均医疗费用8000美元，占GDP的16.6%。

　　一个不容忽视的背景是：由房地产价格下降触发的美国金融危机，已经令美国经济陷入衰退的泥潭。而与此同时，美国人口老年化、预期寿命的提高、慢性病发病率的增加，却又推动了对医疗需求的增长。

　　尽管更多人群陷入贫困，生活水平的下降和精神压力的增加，短期内会因为支付能力的下降而抑制对医疗服务的需求，但长期而言，人们对医疗服务的需求并不因为经济衰退而减少。

　　背后的原因不言自明，美国政府一直习惯于用市场化来实现民众的医疗选择自由，但这种“自由”往往经不起经济波动的“折腾”。目前全球金融危机所造成的需求疲软，让众多美国企业面临更大的生存压力，高企的医疗保险费用减弱了企业的竞争能力，通用汽车正是这一“自由”下的代价。同时，私人医疗保险市场的高额费用，让中小企业难以参保，这就将18%的65岁以下18岁以上人群推进“无保险人群”。

　　对于美国政府而言，失业率上升1%，州财政收入下降3%~4%，医疗救助和国家儿童健康保险计划（SCHIP）的申请人群就会上升100万人，无保险人群同时也会上升110万人。这就造成一个尴尬的局面：一方面财政收入下降，一方面失业申请和医疗救助、SCHIP人群增加，政府支出增加，收支不平，压力倍增。

　　美国除医疗照顾由联邦政府主持外，其余医疗保障计划均为私有计划

　　政府与市场之辩

　　2009年3月5日，奥巴马在白宫主持了关于美国医疗改革的讨论，承诺2009年年内进行医疗改革。美国国内对其医疗改革展开激烈讨论，参与讨论的人员来自50个州9000人。无论是民主党还是共和党，医疗服务的提供方、保险方还是参与方都达成了明确共识：美国的医疗体系亟待改革并十分迫切。

　　事实上，美国医疗保障体系一直以来主要由三大部分构成：政府办的社会医疗保障计划(穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾) 、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。其中占主要地位的雇主型医疗保险是二战时期的产物——当时美国企业面临着严格的工资管制，为雇员提供医疗保险（政府给予免税待遇）福利成为吸引更多雇员、提高企业竞争力的必然选择。

　　除医疗照顾由联邦政府主持外，其余医疗保障计划均为私有计划，分别由雇主和个人自由选择、各自负责。以雇主型医疗保险为主的医疗保障体系，自形成以来就遭受多方批评。上世纪40 年代杜鲁门政府和90年代初克林顿政府曾经发起过进行全民医疗改革的讨论和努力，最终都以失败告终。

　　2009年，关于医疗改革的争论在美国再度风生水起，争论的焦点只有一个：要政府还是要市场。参与讨论者事实上并不质疑政府是否应该发挥作用，而更多的是关注政府在改革后的医疗系统中作用的范围，即“政府的边界”。

　　在2009年美国新一任政府《总统经济报告》中，对此争论有过明确表述。奥巴马将政府在健康领域的作用定义为，“投资公共健康基础设施，尤其是为低水平健康服务的人服务的社区医疗相关设施”。

　　与此同时，奥巴马也重申，要“以市场为基础的模式来提高医疗保险，市场仍承担着提高医疗效率的作用”。在医疗保险领域，还是要扩大市场模式和创新设计，增加个人的自主选择权和可移动性。

　　也就是说，奥巴马仍然不愿陷入前任失败的旋涡，而贸然实施彻底的、激进的“全民医保”改革。

　　医疗过度和医疗不足：20%的人群医疗费用占总医疗费用的80%

　　医疗保险“嫌贫爱富”

　　之所以选择保守的改革方式，与美国私人医疗机构和保险公司的利益游说是密不可分的。

　　美国医院财务部门是一个庞大而复杂的行业，医疗服务定价极为复杂。每个医院制订自己的医疗服务价格表，并对外公布，定期更新。但医疗服务费用的实际偿付并不一定按照这个对外公布的价格表执行。

　　因为各保险公司在与医院签订每一份健康计划合同时，都要就该计划中医院应提供的医疗服务范围和价格与医院进行协商，因此同一个医院同一项医疗服务面对不同的医疗保险机构价格也不同。

　　这就导致一种医疗费用“苦乐不均”的局面：在美国，20%的人群医疗费用占总医疗费用的80%。而无保险人群在这样的定价系统下处于劣势：他们不仅享受不到雇主型医疗保险的免税待遇，而且由于没有保险，保险公司也不能代表其利益与医院签约。

　　这形成了美国医疗市场中的一对矛盾：一方面，医疗系统为已经享受医疗保险的人群提供不必要的医疗服务，造成医疗浪费；另一方面，对那些无保险、医疗保险不充分人群，医疗系统不能提供必要的医疗服务。

　　作者为中国社科院美国所助理研究员