医改低成本、广覆盖，真的是不可能完成的任务吗？

　　李玲

　　一个月来，奥巴马始终在为他的全民医保新政奔走呼号。为全美所有民众提供“可以负担得起”的医疗保险，同时还要控制美国整体医疗系统高昂的成本，避免过度财政赤字：这便是奥巴马医改的宏伟目标。

　　上周，美国国会预算办公室对奥巴马全民医保改革政策的赤字测算出台：2000亿美元。相对于之前1万亿美元的估计，这一计划显然已经瘦身不少。但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然并不埋单。而且，奥巴马的全民医保，将通过由政府筹资的医疗保险计划的方式推行，更不免触动着经济危机中广大纳税人的神经。

　　低成本、广覆盖，真的是不可能完成的任务吗？

　　奥巴马要干什么？以中国的古话说，又要马儿跑，又要马儿不吃草，难免让人捏一把汗。但是，克鲁格曼却对奥巴马充满信心，“要么不做，要么就两样同时成功。”

　　关于小布什时代的医疗政策，克鲁格曼对其的盖棺之论是：“没有，什么也没做！”在克鲁格曼眼中，“你去急诊室就可以了啊”已经成为布什的口头禅。而小布什在2003年签署的《医疗保险修正法案》，则因为禁止医疗保险系统对处方药物进行讨价还价，并将个人医疗保险账户完全自由化，成为美国医疗保险费用一升再升、保险覆盖人数却一降再降的罪魁之一。

　　克鲁格曼的指责并不完全是他惯常的偏袒，小布什也确实难以否认：奥巴马就任之前的两年里，美国曾有超过四分之一的公民没有任何医疗保险，达到里根时代以来的最高点；拥有商业保险的人群中，又有多达2500万美国人因为无法负担其中高额的自付比例，而处于“有险不保”的尴尬状态。过去十年，医保保费的上涨更以平均超过70%的高幅度，达到工人平均工资上涨幅度的近4倍。而美国当前每年在医疗领域的花费更已超过2万亿美元，比世界上医疗费用次高国家的人均医疗花费多出了几乎50%。

　　是的，奥巴马想要带给全民的是医疗保险，而不是面包、衣服或者F22战机。保险机制的关键，便在于只有当越来越多的人参与其中时，才能积累越来越大的风险抵抗和成本控制能力。另一方面，即使不提供保险，也绝不意味着社会便不需要承担疾病风险的成本。

　　劳拉，是奥巴马在演讲中每每出现的一位美国普通百姓，因为没有医疗保险，她不得不为自己患癌症后的每次急诊而背上高额债务，而这些债务最终又以各种形式转嫁给美国的每一个纳税人。正如克鲁格曼的解读：对全民医保政策赤字的理解其实有很多方式，但最合理的一种方式，是把它看作如果不推行改革，而必然导致的更庞大财政赤字的极小一部分。

　　当然，奥巴马也不能不正视美国医疗保险系统中沉疴已久的低效率。商业保险机构的逐利动机和“撇脂”行为，让奥巴马不得不寄希望于通过政府筹资的全民保险来为整体医疗保险市场注入活力。而诸多OECD国家以更低成本实现的更高的医保覆盖和医疗绩效，让美国过去的医疗改革者们汗颜。

　　2008年，即使在有保险的美国人中，每人平均为医疗付出的各类与实际治疗无关的“手续费”依然高达465美元，高居OECD国家榜首，英国和日本则分别只有57美元和52美元。医生偿付体制、药品定价体系，诸多不必要的检查，都将在医保体系之外扮演着美国医疗成本持续上涨的额外发动机。

　　其实，在美国对医疗改革铺天盖地的讨论中，还有一段历史画面尚未引起美国人的足够注意，那就是几十年前的中国。同时实现控制医疗成本与扩大医疗保障覆盖范围，还不仅仅是发达国家的专利。

　　1965年，毛泽东一席话，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”成为日后十年的潮流。十年间，农村合作医疗平地而起，不仅其覆盖率达到全国农村的90%以上；而合作医疗、农村保健站和赤脚医生更以“三件法宝”的姿态，被世界银行和世界卫生组织盛赞为“发展中国家解决卫生经费的唯一范本”。

　　回首当年，低成本，并非意味发展初期中国的无奈之选；相反，正是在政府组织基础的保证上，低成本、广覆盖，在这让合作医疗筹资方和医疗服务提供方合二为一的全民医疗保障体系中相互促进、互为支撑，成为中国农村合作医疗的鲜明特色。更为重要的是，低成本、广覆盖，绝不必然意味着低质量。1949年，我们的预期寿命只有35岁；而1978年，中国人的平均预期寿命已经达到68岁。

　　所以，今天改革中的奥巴马如果可以忙里偷闲，倒不妨也听听郭兰英那句曾经传颂中国的“赤脚医生向阳花，贫下中农人人夸”。（作者系北大国家发展研究院教授）