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试点方案未出 公立医院改革“困惑”起航

来源:每日经济新闻
2010年01月19日06:53

  每经记者 何珺 发自北京

  虽然舆论聚焦已久,但公立医院改革试点方案至今仍“待字闺中”。

  1月12日,卫生部新闻发言人邓海华公开否认了关于该方案“搁浅”和“推迟”的说法,但坦言“这是医改的一个重点,也是一个难点”。邓海华透露,方案已经由相关部门修改完毕报送国务院审定,但他并没有详解方案出台究竟“难”在何处。

  广东省卫生厅副厅长廖新波说:“目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段,不管进展如何,都处于一个非常‘混沌’的时期。”

  通过对各地的采访,《每日经济新闻》了解到,对于这项声势浩大的改革,地方上在各出“高招”的同时,也面临着诸多困惑,而“医管局模式”和“支持民营资本参与公立医院改制”成为多个地方政府的选择,其中,成都和深圳是两种模式的不同代表。

  “医管局”模式:

  “管办分离”还是 “多一个婆婆”?

  2009年4月公布的新医改方案里明确提出,推进公立医院的管办分开与政事分开。作为首个开始公立医院改革的副省级城市,成都采取的是“医管局模式”。

  成都市医管局局长娄进曾介绍,医管局和卫生局彼此独立,业务上前者负责医院的人财物管理,而后者只从宏观政策上予以调控。当出现社会性公共卫生问题时,卫生局代表政府向医管局“采购”医疗服务。从而真正保证公立医院管办分离的实现。

  成都市医管局媒体负责人房辉反复向《每日经济新闻》记者强调,这个于今年1月初正式“起航”的部门,目前的工作仍以调研为主,暂时并没有大动作。“因为要推进一项改革,肯定需要充分的论证,要先试点,成熟以后再推广。”他解释道。

  但是,对于医管局的出现,当地医院似乎并不十分欢迎。“我不认为这有利于管办分开,反倒是以后又多了一个管事的婆婆。”成都市一家三级甲等医院的负责人向《每日经济新闻》透露,将来当地所有的公立医院都可能归入医管局管理的范畴内,甚至连院长的任命都由该局负责。据悉,市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。

  采用“医管局模式”的并非只有成都市,不同的是,一些城市为此成立了独立的事业单位。记者从马鞍山市市立医疗集团办公室获悉,成立于一年半以前的该集团是马鞍山市政府直属事业单位,受市卫生局监督,负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理、运营。此外,早在4年多前,上海市就已组建上海申康医院发展中心(正局级事业单位),作为政府办医的责任主体,管理全市数十家公立医院。

  近期,市场上盛传,北京市也将在卫生局内设立医管局,级别低于卫生局半格。但北京市卫生局办公室的工作人员向记者表示“小道消息不能信”,“并没有得到相关通知”。

  虽然设立北京市医管局的传闻被否认,但记者了解到,于2005年挂牌的北京市海淀区公共服务委员会,近年来一直在管理医院、图书馆、文化馆等公共服务事业单位的人、财、物,而这些均原属于区卫生局和文化委的管辖范畴。从管理医院的角度来看,北京市海淀区公共服务委员会已充当了“区医管局”的角色。

  对于“医管局模式”,北京大学政府管理学院、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕并不十分看好,顾昕指出,“医管局模式”出自香港,但是在借鉴的同时,更应该考虑到两地医疗环境的不同。因为香港的公立医院完全由政府买单,而内地的公立医院是需要通过竞争来争取医保“付账”的。即使几家医院愿意联合成立集团,也应该是市场自由选择的结果。

  民营资本进入:

  入股公立医院还是“公转民”?

  在接受媒体采访时,娄进曾表示,“允许民间资本投资公立医院医疗设备,或者直接入股也行,不管怎么样先让一些医院医疗水平好起来。”他认为,民营资本的进入不会让看病更贵,市场化与公益性并不矛盾。

  上述成都市三甲医院负责人透露,当地的确已有为公立医院引入民间资本的打算,计划将公立医院部分推向市场。此外,成都医管局归地方国资委管理。

  廖新波认为,虽然在一些地区“医管局”的设置级别、名称各不相同,但这并不是关键,最重要的是它代表谁来管理医院。倘若归属国资委,就意味着接下来很可能按照国企改革的路子走。

  而1月12日,卫生部新闻发言人邓海华在新闻发布会上强调,“公立医院的资产不是经营性资产,所以公立医院不是国有企业。不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革。”

  但将编制归在国资委之下,允许民间资本入股等一系列措施都极易让人联想到国企改革。对于成都的做法,邓海华并没有直接评价,但表示,公立医院必须纳入卫生行政部门的统一监管。此外,卫生部已经提请成都市提交公立医院改革试点方案。

  廖新波认为,“公立医院股份制”的提法本身就不妥。“股份制的特征之一是按股分红,因此股份制医院必然是营利性医院。”他认为,将公立医院改造为政府控股或参股的股份制医院,就成了政府办营利性医院。此外,切不可以政府投入不足为由鼓励社会资本投入,虽然社会资本投入可以扩大资源和服务供给,但是由于我国缺乏鼓励慈善的环境,大部分社会资本仍以营利为目的,最终可能导致增加政府的长期投入或社会、患者的支出。

  事实上,广东省也支持民营资本参与公立医疗机构改制,并于日前出台了《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》。但不同的是,广东省计划将部分公立医院转制为民营医疗机构,鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式,参与公立医疗机构的转制重组。

  “为什么不让民营医院赚钱?”廖新波反问,“我们应该形成两个阵营,提供不同的服务。政府提供的基础医疗服务以公平性为主,而民营资本提供的是一个自由购买的服务。”

  财政补偿:

  公益性目的与补贴来源

  “补偿机制改革难以落实,公立医院如何改?有人说,又是钱的问题。那不是钱的问题又是什么问题呢?”廖新波指出,公立医院改革的最大目的是要实现其公益性,核心问题是解决财政补贴来源。

  他以改革试点之一的云南省为例,2008年云南在规定范围内的医保结算率是90%,2009年前两季度均不足90%。这意味着,即使医院按照医保规定提供标准化服务,依然有超过一成的医保费用无法结算,因此必然造成政策性亏损。此外,在广东一些欠发达地区,不少二级医院贷款扩建、改建医院,基建平均负债率高达30%左右。

  除了已有的财政困扰,新医改中关于减少流通差率的提法也涉及“钱”的问题。刚刚出台的《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》称,深圳医改3年将投入近196亿元。

  原深圳市卫生局局长,现深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平曾介绍,改革将分两部分执行:在社区医疗服务机构实现药品零差率,由政府财政直接补贴;在公立医院实行“药品差别差率”,即贵药加成率低,便宜药加成率高,将药品加价作为药事服务费,由医保全额报销。

  “我认为,在广东省一些经济较发达的城市,这些财政支出地方应该承受,也承受得起。当然,在欠发达地区,就需要通过有效的转移支付来实现基本公共服务的均等化。”廖新波表示。

  上述成都市三甲医院负责人透露,如何解决药品加成的问题,目前还没有出台具体的规定。目前暂时选定两家试点医院,一家在巴中,一家在攀枝花,但都没最后敲定。“哪家医院都不愿意成为试点,关键还是担心补偿不到位。这笔数额不小的补偿款,深圳市拿得出,但是对四川来说难度太大了。”他说。

  据报道,成都市公立医院每年的政府投入约2亿多元,但改革后,政府每年在医保和公共卫生上的投入将增加到几十亿元。

  也有人认为,财政问题是可以避免的,解决的途径就是“法人化”。顾昕表示,如果公立医院的独立法人地位能彻底落实,同民营医疗机构公平竞争,财政根本不应成为“问题”,因为未来的趋势是,医保机构将成为医疗机构的主要买单者。事实上,目前我国城乡的医保基金均有大量结余。据统计,到2008年底,仅城镇职工医保的累计结余就高达3303.6亿元。

  此外,廖新波强调,虽然财政投入是改革的核心问题,但并不是维持医院公益性的唯一方式。许多公益行为不需要额外成本,如不滥用专业特权、合理检查、合理用药等。再比如,非营利医院都有“劫富济贫”的作用,或者说能通过交叉补贴、价格歧视实现公平性,这些都不需要财政投入或医保支付。

  “当医生不知道一个检查、一片药丸要多少钱的时候,医改就成功了。至于民众是否看得起病,那就是保障体系建设的问题了。”廖新波说。

  

责任编辑:钟慧
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