来源：21世纪网-《21世纪经济报道》
作者：宋 菁
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| 林曙光 |
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新医改终于进入深水区。
2月23日，发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，同时宣布了16个入选公立医院改革国家试点的城市名单。
增强公立医院的公益性被视作是这轮改革的核心议题。根据新方案，公立医院将逐步取消药品加成，增设药事服务费，并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。
备受争议的药事服务费究竟会怎么设定？
全国人大代表、广东省卫生厅巡视员、广东省人民医院院长林曙光3月4日在接受本报专访时透露，他在参与医改调研时获悉的消息说，关于药事服务费有一套定价思路是，将参照试点医院过去几年医院药品收入的年度平均值，按照这个数字的10%设定这家医院的药事服务费的总额度，这部分费用将全部由医保负担。
“单从医院收入的角度考虑，类似于药品加成15%的比例下调到10%。”林曙光说，这与药品加成的不同在于，药事服务费参照的是一个年度的定额指标，医生开什么药与医院收入就能脱钩，有利于医生合理用药。
药事服务费定价思路
《21世纪》：《关于公立医院改革试点的指导意见》已经发布，其中最引人关注的是逐步取消药品加成，增设药事服务费、调整部分技术服务收费弥补收入缺口。这一费用应该怎么收取、调整合理？
林曙光：药品加成政策的取消是大潮流，发达国家的医院也没有这样的加成收入，不过在现阶段，这个加成的收入是维持公立医院生存的一个重要条件，如果取消，必须有其他收入来弥补。所以政府在制定公立医院改革思路时，就有了增设用药事服务费的思路。这是一个积极的想法，但是效果如何，还要看16个试点城市最终的评估结果。
在医改调研过程中，我听到的一个消息是，关于药事服务费有一套定价思路——参照试点医院过去几年医院药品收入的年度平均值，可能是3年或者5年，按照这个平均值的10%设定这家医院的药事服务费的年度总额度，单从医院收入的角度来考虑，这有点类似于药品加成15%的比例下调到10%，整整少了5个百分点。
按照2007年全国公立医院2000多亿的药品收入估算，按照上述标准，药事服务费的一年的总额估算大概在1800亿，这部分费用将全部由医保负担。
具体的细则我还没有看到文本。
《21世纪》：这会不会变成药品加成的一个变种？按照你上面说的这套思路，会不会只是药品加成的点数调低，这样仍然难以促成医生的合理用药？
林曙光：如果按照我听说的上面这个操作思路，这就不会是一个变相的药品加成。
这里面有一个细节，就是统计试点医院过去3年或者5年内的药品收入，测算出一个年度平均值，再以此确定医保一年需要支付给医院多少药事服务费，也就是说药事服务费每年是一个相对定额的费用，药品的昂贵或便宜与医院和医生个人的收入就实现了基本脱钩，这也就不再刺激医生为了创收多开药或者开贵药，增加患者的负担。
医院收入难说受影响
《21世纪》：取消15%的药品加成、增设药事服务费、调整技术服务收费，这一减一增一调，究竟能不能减轻患者负担？
林曙光：医院现行的技术服务收费非常低，比如一级护理很繁杂，一天收费才12元，而一天需要三个人三班倒来做这项工作，平均下来一个人工作8小时才4元钱。这个服务收费到位了么？技术服务收费有一定幅度的上调是合情合理的。
但是新医改的出发点就是要减轻病人的负担，如果取消了以药养医后，为了弥补医院收入缺口过大幅度地调高了技术服务收费，病人负担没有得到真正减轻，这样的医改就是失败的，这不符合新医改的基本精神。
中国的医改小组不会采用这种拆东墙补西墙的手法，公众要对新医改有信心。
《21世纪》：你判断，这样的调整对医院而言，能否完全弥补上取消药品加成造成的合理收入缺口？
林曙光：我要说一点，作为公立医院的院长，我个人举双手赞成改革，而且举双手赞成试点，在实践中总结操作方案的得失利弊。
医改前后，医院的收入究竟是提高还是降低，现在很难凭空去估算，我个人要看看包括深圳在内的16个试点城市的试点情况才能下结论。
在试点的早期，有可能医院的收入会减少一些，如果是这样，作为要给公众提供一个有效可靠医疗服务的政府，就不会眼看公立医院衰退下去，届时可能会现行方案做出调整，考虑用其他的费用来弥补医院缺口，比如增加直接的财政补贴。
当然，也有可能16个城市在试点过程发现，这一套办法实行下来，医院收入过高了，那政府还可以通过物价局对一些服务进行重新定价，以此平衡医院收入。
如果根据我上面谈到的那一套药事服务费的定价思路，全国公立医院2000多亿的收入缺口，可以通过药事服务费这一项费用弥补1800亿左右，剩余的缺口问题已经不大，再通过适度地上调技术服务收费和增加财政补助，医院现在的收入应该不会有明显减少。而对病患来说负担也确实在减轻，这是一种医患双方都能接受的改革模式。
《21世纪》：现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何？公立医院改革方案公布后，你判断现行的补贴机制会否出现明显的调整？
林曙光：增强公立医院的公益性是这轮改革的核心议题，要做到这一点，政府加大投入是必须的，也是趋势性的。
现行机制对公立医院的补贴主要有两块，以广东省人民医院为例，我们有全额补助人员、差额补助人员，还有大部分医护人员是没有财政补助的；另外一个部分，是对医院购买大型仪器设备的财政补贴，我们去年购买了一台1000多万元的设备，这笔费用最后得到了省财政的全额补助。公立医院改革中说的加大政府补助，估计也主要在这两个领域。
《21世纪》：现在公立医院试点开始尝试“管办分开”、法人治理，部分试点效法香港成立医院管理委员会，你怎么评述现在出现的这些新的管理模式？
林曙光：现在还很难去评述哪一种模式更为科学合理、适合中国国情，毕竟试点刚刚启动，很多试点的细则都还没有出来。现在国内已经有包括深圳滨海医院模式在内的多个管理模式，在尝试探索如何实现医院的管办分离，不过现在还没有详尽的数据可以证实哪一个模式更好，在三年的试点期内，政府应该会对这试点进行多次的评估，我们拭目以待这些评估的结果，届时才能比较究竟哪一种模式更优。
自发试点
《21世纪》：《关于公立医院改革试点的指导意见》提到要完善公立医院布局以及公立医院与城乡基层医疗机构协作的问题，不过钟南山院士也批评过现行方案没有将社区医疗水平与对口公立医院试点挂钩考核。
林曙光：将社区医疗的水平作为对口的公立医院试点改革成功与否的标准之一，这一想法要付诸实施还需要时间。实际上，我们在三年前就在自发做这类的试点，我们当时与广东200家社区医院签署了一份名为双向转诊的协议，基层医院的疑难病患诊断、大设备检查可转到省人民医院，我们把病人的诊断结果转给社区医院，安排好治疗部署，把疑难步骤解决，一般的治疗仍然放回社区医院进行。这其中，还涉及向社区医院输出管理，以及帮助培训医护人员。
这一思路事后得到卫生部的肯定，并试图将其逐步推广。
不过在试点之初，我们还是遭受了不少非议，有省内的大医院认为我们的这种自发的医改试点是在抢地盘、抢病人。实际上，如果双向转诊的思路，也就是这种公立大医院与社区医疗机构合作的思路能够全面铺开，由政府来做一个卫生规划，大的公立医院应该分别挂钩哪些社区医院或者基层医疗机构，就不会出现早先的误会。当然，还需要政府来投入资金帮助社区医院实现软硬件的建设，大医院来提供技术和管理支持。
这种合作模式建立的最终目的，就是为了实现各类医院间有效的分工和病患分流，让社区医院帮助过滤普通病患，最终缓解医患矛盾，解决看病难的问题。
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