三问“一般诊疗费”

　　2010年底，国务院办公厅下发了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发[2010]62号），提出调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。

　　一项看似简单的医疗收费改革，在实施中却遇到了前所未有的困难。各地相关部门因对一般诊疗费的内涵、标准、实施范围及医保支付比例等无法达成一致，具体实施意见迟迟不能出台。直到今年年中，部分省市才陆续公布了基层医疗机构实施一般诊疗费收费的指导意见，要求各地市制定具体的标准和实施意见，但至今尚未有几个城市开始实施。

　　笔者认为，这一情况事出有因，不能简单地埋怨地方执行力不够。可否反思一下这项政策本身是否符合实际？是否仍有应该完善的地方？作为一名基层医保工作者，笔者亲历了地方落实这项改革的艰难，对于基层医疗机构收取一般诊疗费存在几点困惑。

　　一般诊疗费该不该收？

　　这次调整收取的一般诊疗费包括四项内容，前三项收费早就有，新增的只有药事服务成本。药事服务费实际也早该收取，不仅基层医疗机构应该收取，医院更应该收取。考虑到医生取得执业资格付出的成本，以及出具处方时所付出的劳务和承担的风险，收取药事服务费理所当然。在国外，这是医生甚至是医疗机构的主要收入来源之一，然而，在我国现行体制下，医生和医院不能靠“处方”只能靠卖药来增加收入，这也成为我国过度医疗盛行、药价越来越高、老百姓看病越来越贵的原因之一。

　　为解决这一痼疾，新医改方案酝酿之初，有关部门就提出了增设药事服务费的议案，并将其作为解决以药养医的主要措施。但此议案尚未公开征求意见即遭到了社会各界几乎是众口一词的口诛笔伐。人们普遍担心，在缺乏有效保障措施的情况下，会不会这边多交了药事服务费，那边药价却没有降下来，甚至比原来更高？以往的药品招标采购、规定加成比例、公布最高限价等措施，设想得都挺好，最终却统统不起作用。药品降价喊了十几年，公布的降价药品也有几十批，老百姓却整体感觉药价越来越贵。由于缺乏群众的理解和支持，更因为缺乏令人信服的配套措施，“药事服务费”最终只是作为下一步公立医院改革的一个设想写进了新医改的相关文件。

　　一般诊疗费的收费改革在此时出台，同时先在实施基本药物制度的政府办基层医疗机构实行，是有原因的。新医改另一项旨在降低药价、减轻群众就医负担的措施——基本药物制度，在实施时遇到了困难，急需“输血”。基本药物制度实施后，不少地方财政根本无力兑现基层医疗机构实行药品零差率后应给予的补贴，而这个问题不解决，以零差率销售为先决的基本药物制度就无法继续下去。于是有人提出，药品零差率减少了医保的支出，医保应将这部分费用再返给基层医疗机构，以弥补财政补助的不足。于是允许实行基本药物制度的政府办基层医疗机构收取一般诊疗费，并纳入医保支付，就顺理成章地出台了。但这样一来，本应理直气壮的一项收费改革却变得不伦不类，派生出若干新矛盾，这项收费最终能否实行下去的前景堪忧。

　　笔者认为，一般诊疗费应该收，先从基层医疗机构起步也是合适的，起步阶段确定10元左右的标准相对合理，但不应是作为一种对公立基层医疗机构的补偿。这种做法劳民伤财，各方都不会满意，不仅无助于解决政府对基层医疗机构补贴不足的问题，还可能对下一步的医疗机构收费改革带来不利的影响。

　　只允许政府办基层医疗机构收取是否合适？

　　国家新医改有关文件明确规定，“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”“鼓励民营资本举办非营利性医院”，要“完善公平公正的行业管理政策”“在服务准入、监督管理等方面”与公立医院“一视同仁”。但是具体的政策却并不一视同仁。如国家有关文件规定，政府办基层医疗机构要全部使用基本药物，由此减少的收入由财政补助；对其他医疗机构，文件提出也必须按规定使用基本药物，但是却没有由财政补助的说法。有的地方政府则明确规定，政府办基层医疗机构使用基本药物，其零差率销售后减少的收入全部由财政补助（据山东省公布的数据，基层医疗机构上年的实际加成率为58%），非政府办基层医疗机构也要使用基本药物，执行零差率，但政府只按15%的差率给予补贴。这样政策实行结果可想而知。现在又出台只允许政府办基层医疗机构收取一般诊疗费的政策，着实难以让人信服。

　　从另一方面来分析，只允许公立基层医疗机构收取一般诊疗费，真的能起到对其补助的作用吗？未必。众所周知，目前大医院人满为患、基层医疗机构门庭冷落，是一个全国性的普遍现象，其主要原因是基层医疗机构软、硬件都很薄弱，难以取得百姓的信任。为了维持生存，不少城市社区医疗机构采取不收挂号费和诊查费的方式，尽量吸引患者前来就诊。

　　以青岛市为例，青岛市自2006年开始逐步向社区分流门诊大病、家庭病床和普通门诊统筹等医保业务，不断注入医保基金，为社区医疗的发展带来了契机。目前市区已有医保社区定点医疗机构200余家，三分之二是社会力量兴办，政府办的社区医疗机构不足三分之一，竞争非常激烈。按现行规定，社区医疗机构可以收取每名就医患者挂号费1元、诊查费1元（专家门诊挂号费、诊查费各4元），但是医保不能报销。为了争取更多的医保患者定点和就医，几乎所有的医保定点社区医疗机构，无论是公立的还是民营的，都免收了医保患者的挂号费和诊查费。对其他患者大部分社区机构也都免收这两项费用。

　　这次一般诊疗费合并收费，文件规定“收费标准可在原来分项收费标准总和的基础上适当调整，并在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。”目前已出台实施意见的大部分省的收费标准是10元，个人负担在2元左右，如广东、湖北为3元，湖南、黑龙江等为2元，河南为1元，山东为不超过2元等。如果青岛市的政府办社区医疗机构按此政策收取一般诊疗费，个人必须负担一定费用（不能免收、也不应免收），而其他社区医疗机构仍免收挂号费、诊疗费，照收注射费，实际上等于患者到政府办社区医疗机构定点就诊不仅没有减少反而增加了个人负担，势必影响政府办基层医疗机构的吸引力。

　　或许有人会说，政府办基层医疗机构实施基本药物制度，药品实行零差率销售，不愁患者不来。事实却恰恰相反，参保人对有关部门公布的政府办基层医疗机构实行基本药物制度后药品降价30%多的利好消息“视而不见”，却以其“药品不全”“服务不好”为由，纷纷选择其他医疗机构定点。基本药物制度实施一年多，青岛市政府办基层医疗机构医保门诊统筹的签约率远低于其他医疗机构。这说明，虽然实行基本药物零差率后，公立基层医疗机构的部分药价降低了，老百姓仍不买账，不愿意选择其作为自己的门诊定点单位。在这种情况下再出台一项事实上是加重了个人负担的收费，恐只会进一步降低政府办基层医疗机构的吸引力。

　　将注射费并入一般诊疗费合理吗？

　　这次收费改革有关文件规定，“将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费”“对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不得再另行收费或变相收费”。这一规定的初衷，可能是考虑在实施新的收费项目时尽量不再增加群众的负担。现在已经有媒体在宣传新收费项目没有增加群众负担时称，原收费标准仅一个疗程的注射费就超过14元（实际上大部分到基层医疗机构看门诊的患者是不需要注射的），现在四个项目合并收费才10元。

　　笔者认为，将挂号费、诊查费和药事服务费合并收取，并纳入医保报销，是合理的。这几项收费都反映了医务人员的技术劳动，每个诊次接诊人员的水平、素质、付出劳动量的大小可能差别很大，难以确定计量标准，更难以进行具体计量。虽然如此，前两项收费已实施多年，且全部由个人负担，群众也均已认可。但也有不少人自我诊断，到药店买药，加剧了基层医疗机构的门庭冷落。因此，一些医疗机构为吸引患者就诊，主动减免了这两项收费。这次改革虽增加了药事服务费，但与以往收取的挂号费、诊查费合并为一般诊疗费纳入医保报销，即使收费标准略有提高，实际上也并没有增加个人的负担，群众是完全可以理解的，而群众费解的是有的医疗机构收，而有的机构不收。

　　但是，将注射费合并入一般诊疗费却是很不合理的，怎么看都像是“拉郎配”。注射是一种可以精确计量的手工劳动，每一次注射的劳务成本一目了然，多年来，一直按次数收费，从来没有什么争议。从管理的角度来看，这也是最不易造假的收费项目之一。然而合并到一般诊疗费后，却将原本清楚的收费搅成了一笔糊涂账。合并以后，如果每一次注射计算一次治疗，收取一次一般诊疗费，这等于变相提高了注射费的收费标准，显然不是合并收费的初衷。

　　为此，有的省规定一个注射疗程才允许收取一次费用。但这又带来了另一方面的不公平，有的患者静脉输液一个疗程需10天，甚至更长，按原规定可收几十元的注射费，按新规定却只算一次诊疗，收取10元。这势必成为有些基层医疗机构分解收费、虚假收费的一个借口。可能有人会说，取消单独收取注射费有利于约束医疗机构过度医疗的行为，减少国人动辄“挂吊瓶”的问题。笔者却认为，这样做对约束过度医疗即便是有一点作用但也是微乎其微。一方面，医疗机构可以通过分解收费（多记疗程）等办法捞回注射费，而管理部门很难监控；另一方面，挂吊瓶的药品利润远多于注射费，即使不收注射费也不足以对其形成有效的约束。■

　　作者单位 青岛市医疗保险管理中心