雪珥：中国学不起澳洲的医保

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　　澳大利亚Medicare（全民医保）等高福利体制，要归功于其“大国寡民”的天赐优势，如果移植到美国或者中国，都是无法承受之重……

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　　美国有个Medicare，澳大利亚也有个Medicare。Medi指的是“医药”，Care指的是“保健”、也有“在乎”的意思。13年前我刚移民澳大利亚时，很为Medicare这个词感动了一番，多有文采和温情呀，既指代了它的服务内容——医疗保健，又表达了美好的情感——被人民政府“在乎”上了。

　　Medicare在澳大利亚，还真是代表了政府的“在乎”——它是澳大利亚全民医保体系的名称。既然美国的Medicare与澳大利亚的同名，我一直想当然地以为，对于他们这些经常穿一条裤子还嫌肥的英语堂兄弟们，其内容也应该相同吧。

　　结果，在我赴美考察前，检索了大量有关美国医疗制度的资料，才知道，“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”。与澳大利亚作为全民医保不同，Medicare在美国就是一个点缀而已。

　　看病难，看病贵，据说是美国社会的最大问题，不亚于恐怖袭击。曾听澳洲老乡们调侃说，代表个人财务成就的第一标准，在澳洲是还清了房屋贷款，而在美国则是多买了几份医疗保险。

　　在中文网站中看到不少可怕的故事，讲述美国的医疗如何昂贵、医保如何复杂、医院如何冷漠（据说病人在急诊室外排队时死去），甚至还讲述了年近80岁的老人，阑尾手术的伤口开裂后，为了避免麻烦，干脆自己包扎包扎——真是残酷的独立自主、自力更生。而查阅英文资料，我更为自己之前的孤陋寡闻而惭愧：在发达国家中，美国居然是唯一没有提供全民医保的。

　　美国医保与澳洲医保相比较，岂止是一个橘子一个枳，而是一个是郭德纲的大蒜、一个是周立波的咖啡。

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　　澳大利亚的全民医保，最早称为Medibank，“医疗保健银行”，与后来的Medicare相比，似乎要显得更“高档”些。

　　Medibank由工党政府创建于1975年，澳大利亚的工党，历史上还是相当左翼的，靠劳工运动起家，的确有很浓烈的社会主义倾向——尽管它自己并不承认，别的自称社会主义的政党也未必承认它。之前的澳洲，在医保领域实行“一国两制”：部分地区（昆士兰）享受公共医保，大多数地区推行私营医保，大约有17%的国民，既没有生活在可以享受公共医保的地区、也没有经济能力购买私营医保，成为被医保遗忘的一群——这与如今的美国情况很相似。

　　工党政府强势推动国会，建立了国营的Medibank，将全体国民纳入了公共医保体系，一个也不能少。但是，总理轮流做，明年到他家。等到下一任政府换了自由党执政，他们也推动国会在1976年通过了新的法案，将Medibank分为两部分，“标准”(Standard)部分为全民提供初级医保，通过征收特别税筹资；而“因私”(Private)部分，则成为国营的商业机构，参与到私营保险行业的竞争之中。1978年，政府宣布废除Medibank的全民免费医疗服务，该服务在1981年彻底中止。澳大利亚政府因此有幸成为世界唯一的关闭全民医保体系的政府。

　　1984年，工党政府卷土重来，按照早期的Medibank模式，另建了全民医保体系，取名为Medicare，实施至今。

　　澳大利亚的Medicare,为全民承担全科医生门诊和专家门诊的费用、及在公立医院住院所发生的费用，不包括牙科、理疗和按摩治疗及门诊药费。全国的公立医院也由政府统一经营和管理。根据澳大利亚的宪法，州和地区政府的首要责任之一，就是为人民提供切实的医疗服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查。

　　Medicare要运行，其经费自然是羊毛住在羊身上，要向全体纳税人征收“Medicare税”，年收入5万澳元以下的，缴纳1.5%，超过5万澳元的，超出部分征收2.5%。这笔特别税，大约能筹集Medicare的20%经费，其它80%就靠政府财政拨款了。

　　为了减轻财政压力并获得更好的医疗保障，从1997年以来，政府也通过税收减免等方式，鼓励国民及居民购买私人医保，至今已有近半数的澳洲人同时拥有私人医保。

　　这个医疗体系，是全民均等享有的福利，连“永久居民”（即华人常说的“绿卡”持有者）也一体享受。而有意思的是，负责管理这个体系的部门，就叫做The Department of Human Services，可以直译为“为人民服务部”。

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　　与澳大利亚的Medicare相比较，美国的实在是太不care了。

　　美国版本的Medicare，远早于澳大利亚，从1966年就开始实施。美国Medicare的服务对象很窄，主要是65周岁以上的老年人，兼及那些因残疾、心理障碍、慢性肾炎等疾病而接受社会福利部门救助的人群。

　　此外，美国还有个由政府埋单的Medicaid，被称为“穷人医保”，服务于各州“贫困线”以下的失业人群、低收入人群、残疾人群。

　　Medicare加Medicaid，这两项覆盖了美国人口的27%左右，其余的人口就只能接受完全市场化的医保。

　　我到纽约的首日，出租车司机是一位来自塞内加尔的黑人移民，从机场到公寓的途中，一直在抱怨美国的医疗体制，听说了我来自澳大利亚，就大为感慨，说澳大利亚的社会主义（socialism）真好——他对“主义”一词的熟练运用，很令我惊叹了一阵。

　　奥巴马政府的医疗体制改革，就是想以全民强制医保的方式，让医保普及到每个国民，消灭死角。但这种颇有社会主义色彩的方式，尽管在所有发达国家都已成为常态，却在美国遭到了强烈的反对。我在美国见到的不少朋友，包括华人在内，几乎都强烈反对这种改革：他们担心会出现平均主义的大锅饭，从而令辛勤工作的人为懒惰的人支付费用——这些朋友，都是所谓的金领或白领，其工作强度和压力之大，令他们很难认同那些依靠政府救济生活的人群。

　　奥巴马的民主党前辈克林顿总统，当年指派第一夫人、如今的国务卿希拉里推行医保改革，结果失败，其原因并非医改本身，而是医改背后的“均贫富”逻辑令不少美国人担心，政府的过度呵护，将破坏一些人的个人责任心的树立。这种问题，在澳大利亚的确日益暴露，Medicare（全民医保）、完善得甚至过度的劳工保护等等高福利体制，其实大大压制了经济的活力和人的工作激情。

　　澳大利亚的福利标准，如果移植到美国或者中国，都是无法承受之重，而这又要大大归功于澳大利亚作为“大国（国土面积大、资源丰富）寡民（人口少）”的天赐(blessed)优势。当然，这其实不是淮南橘还是淮北枳的问题了……

　　（作者系太平绅士、历史研究者。本文系“《穿越美利坚》”之二。）

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