上海医改探索砍掉以药补医 三年医改九大成效

　　东方网4月29日消息：上海医改启动三年，取得不凡成效:基本医保已覆盖96%以上户籍人群，基本药物制度全面实施，住院医师规范化培养和卫生医疗联合体稳步推进……然而随着改革向纵深推进，各种体制性、结构性等深层矛盾开始集中暴露，改革难度明显加大。昨天，上海召开深化医改工作会议明确，为实现改善“看病难、看病贵”目标，上海将勇闯医改“深水区”。

　　“以药补医”怎样破除

　　公立医院改革被称为医改“最难”，破除“以药补医”又是“难中之难”。

　　目前，公立医院的收入除了服务收费和财政补助外，还需通过药品加成获得，即在药品进价上加价15%。这一“以药补医”机制实行多年，初衷是补偿收费偏低、补助不足的缺口，但弊端明显公立医院因此有了逐利动机，倾向于或暗中鼓励多开药、开贵药，加重了医保和患者支付负担。业内专家坦言，“以药补医”不除，公立医院不可能真正姓“公”。

　　然而一下子取消药品加成，绝大多数公立医院将面临难以维持正常运行的局面。一位三甲医院院长说，几年前上海将三级医院药品加成从25%30%降低到15%，“医院一下子每年减少了纯收入7000万，如果再砍掉这15%，医院立马关门。”据测算，如果上海全部医疗机构都取消15%药品加成，资金缺口每年约为35亿元；由于加成的费用多由医保支付，医保因此可以节约28亿元；两者抵消，实际缺口为7亿元。

　　专家表示，对医院取消加成而减少的合理收入，首先应明确政府举办公立医院的职责，调整财政支出结构，切实加大投入。同时，可适当提高诊疗、手术、护理等收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。

　　据悉，上海今年将在浦东新区和郊区4家新建的三级医院开始试点取消“以药补医”。通过这“一面四点”的探索，逐步建立以公益性为核心、兼顾效率的公立医院补偿机制。

　　自费太高怎样控制

　　近两年，上海通过医保总额预付等举措，初步遏制了医疗费用不合理的快速增长，年增速由20%下落到9%左右。但看病贵依然突出，主要表现在医保报销目录之外的自费药物、耗材和医学器械费用居高不下。复旦大学一项研究显示，申城三级医院出院病人的总费用中，自负比例达50%。

　　业内人士坦言，当下医院热衷于用自费药，相比医保病人更“青睐”外地或自费病人，因为可不受医保控费限制，获得大量收入。更有甚者，一些医院让病人到自办三产或院外指定药店购买自费药，收入不进医院医疗服务账目，不但给病人添了麻烦，“账外账”更逃脱了主管部门监管，可能滋生腐败。

　　对此，昨天召开的医改推进会议明确，要遏制自费药物、器材的过度使用。坚决杜绝“账外账”，所有医院内发生的医疗收费必须入医院总账。有关部门除继续加强医保药品使用监督，今年还将对医院自费药和器材的使用率进行控制，制定合理标准，严格考核。对一些使用量大的医用耗材器械，将组织集中招标采购，降低成本，减轻病人负担。

　　社区医疗吸引力怎样提高

　　经过三年医改，上海进一步完善了社区基层医疗服务体系，不少区县还推出了家庭医生服务制度，结合健康电子档案，为市民提供长期的健康管理。

　　不过专家坦言，社区对市民吸引力还不足，“社区首诊、逐级转诊”的合理诊疗秩序尚不完善。其中有用药限制的原因，据统计，去年本市社区卫生服务中心只能使用基本药物后，社区就医占全部医疗机构就医总数的比例从39%降到37%。更关键的是，患者对社区医生不信任，担心小病拖成了大病。

　　社区岗位也难以吸引优秀人才。据透露，上海住院医师规范化培养中，社区全科专业始终招不满，生源也不太理想。收入是主因同样本科毕业，经过三年规范化培养，到社区行医收入只有大医院一半不到。

　　对此市医改办表示，将根据全国医改统一部署，适当对本市社区基本药物予以增补，以更好契合市民需求。为了稳定社区医生队伍，吸引人才加盟，本市一方面将逐步提高社区医生待遇，另一方面还将加强三级大医院对社区支持力度，如给社区医生一些“紧缺资源”，包括热门专家号源、预留床位等，加强家庭医生在居民中的号召力。

　　利益各方如何协同

　　专家表示，医改是长期系统工程，不可能一蹴而就。尤其是当前进入“深水区”，面临多方利益纠结和调整，应当边研究、边试点、边总结，努力探索、稳步推进。

　　各项改革政策应当统筹协同，医疗、医保、医药“三医联动”。如加强社区医疗，只有结合医保支付方式改革，探索按区域人口总额预付，才能真正实现小病不出社区，家庭医生才能如国外同行那样，成为真正的健康与医疗费用的双重守门人。同样，破除以药补医并逐步“医药分开”，尚需同时加快医药流通体制改革，减少中间环节，才能挤干虚高药价水分，让患者更大受益。

　　医务人员对医改成功不可或缺。目前医生评价体制不够完善，过于重视科研论文，忽视临床技能考查。据透露，本市正在酝酿医生职称晋升“双轨制”，即将医疗卫生和高等教育职称分开，让临床医生专注于为病人服务。

　　此外，补上老年护理、康复资源缺口，不能一味做增量，而需打破市区两级行政壁垒，盘活现有部分二级医院闲置资源；“全国一盘棋”也非常关键，专家指出，如仅上海医疗机构取消药品加成，全国病人势必蜂拥而至，改革将难以为继。 (来源：东方网)