大病保险指导意见将出台 报销比例在70%至80%

　　一份衔接基本医保与商业保险、正在中央六部委之间会签的文件，可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度，这也意味着我国医保体系将从“普惠”迈向“普惠+特惠”。

　　本报从接近保监会人士处获悉，如无意外，7月19日，由国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(简称指导意见)将于8月底对外发布。

　　本报亦从中国人保一位高层人士处印证了上述消息。“应该快了，大家都在期待。”上述接近保监会人士说。他透露，指导意见将大病保险定位政策性，首次明确利用基本医保基金或基金结余购买商业保险，作为大病补充保险，报销比例不低于50%，但一般情况下的报销比例在70%至80%之间；这是在政府主导下，由商业保险公司经办的一种运作模式。

　　据悉，江苏太仓市与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司合作运行一年多的大病医保模式近期备受各方关注，吸引了国家医改办人士前往调研。据江苏保监局人士透露，“目前看，国家对太仓模式比较感兴趣，认为其运作形式很好，大面积推广的可能性较大。”

　　迈向“普惠”+“特惠”

　　其实，大病保险本质上是“二次保险”。上述接近保监会人士说，是在原有基本医疗保险的基础上，增加大病保险报销的额度。其基本框架是，用很少的基本医保基金为所有参加医保的人提供大病保险服务；即从基本医保基金中拿出1%左右的资金，向商业保险购买大病保险。而大病的确定主要以医疗费用额度为基准，为治疗费用较高的变种。其报销比例一般在70%~80%左右。

　　不过，具体大病医保的支付比例仍取决于地方政府的财政情况与收入水平，具体再由当地社保机构与商业保险公司签订的承保合同中制定。就此，保监会对参与的商业保险设定了较高的准入门槛。

　　不言而喻，截至目前，覆盖13亿人的医改，其成果之一是所有参保人员都可享受每人每年200元的医保补助，今年末的城镇居民医保和新农合政府补助标准有望达到240元。但不足之处是，无从保障高额的大病费用。因此，医改“普惠”之外，还需要“特惠”，而此次指导意见就赋予了这种特惠属性。

　　上述人士称，这项医改新政若得以推行，将会提高基本社会保险统筹层次。因为，按国务院医改办的想法，原则上大病医保实现地市级统筹。各县参保人员保费在地级市汇集，也不影响目前财政分灶吃饭现状。

　　“这是大势所趋，关键是具体操作，需要很多与之配套的规则、流程、路径等，目前看，尚未逐一制定出来；也取决于地方政府的重视程度与财力情况。”一位接近医改办人士说，“有的地方政府资金链较紧张，落实效果可能就会大打折扣。”

　　而寿险公司们认为大病医保新政无疑是件好事，大病保险的管理已经成熟，按照保险公司的专业水平，能经办好大病保险这项政策性业务。

　　一家健康险公司负责人说，最近推进大病医保的动作很大，但实施起来还需要一段时间。

　　太仓模式或先行

　　“大病医保真正实施起来可能有不同模式。目前看国家对太仓模式比较感兴趣，认为其运作形式很好，大面积推广的可能性较大。”8月23日，一位江苏保监局人士说，“但也许率先在江苏省推广，目前计划是先在苏州市全面推行太仓模式。”

　　过去两周，江苏省太仓市的“出镜率”颇高。原因在于，太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行一年多的大病医保模式备受各方关注。

　　据悉，这种大病医保模式是由当地政府主导，从医保结余资金中筹集2168万元，确定职工按每人每年50元、居民按每人每年20元的保费标准，向人保健康购买大病保险，职工和城乡居民享受同样保障待遇。数据显示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。

　　癌症患者沈九荣就是其中的受益者。58岁的他，单次住院医疗费用47.8万元，医保政策范围报销32.3万元，实际报销比例为67%，享受补充保险后又报销了10.4万余元，实际报销比例达到89%。

　　太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊说，2168万元只是全市当年医保资金累计结余的3%，并不影响医保资金的安全性。

　　而经过一个完整保险年度后，人保健康江苏分公司的经办结果亦是“保本微利”数据显示，太仓项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%。

　　据人保健康江苏分公司介绍，公司在太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，投入了8名专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源。

　　“太仓大病保险的资金来源于社保基金结余，是太仓人社局主导，他们提出大病保险的需求，并通过政府采购平台公开招标，商业保险公司中标后，太仓大病保险具体运作则是商业化，比如大病保险产品是商业保险公司产品，具体运作也是商业保险公司在做，人社局则作为一个引导者和监管者。”江省保监局一位人士说，“患者个人支付的费用越高，其报销比例就越高，是累进分级制。”

　　参保个人单次住院自负(政策内自付+政策外自费)1万元以上或单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元，按照53%~82%的分级累进补偿标准予以补偿。

　　国务院医改办副主任徐善长到太仓考察指导后，对太仓项目表示认可。他说，“湛江模式”本身以及在江苏太仓等地的创新实践，为大病保险的制度设计奠定了基础。

　　事实上，太仓项目公开、透明、讲效率的管理和服务方式也给人保集团董事长吴焰留下了深刻的印象。他评价太仓做法是打破城乡二元分割、实现城乡统筹、保障均等的创新，是种政府职能与保险机制有机结合的创新模式。

　　一位江苏保监局人士说，太仓模式给指导意见提供了不少借鉴经验。实际上，除筹资方式“一个源自基本医疗保险基金，一个来自医保基金的结余资金”之外，酝酿中的大病医保方案与太仓模式有着异曲同工之处。

　　不过，“大病补充医保制度能否成为成熟的大病补充保险模式还有待实践和评估。”太仓市人力资源和社会保障局的人士说。