大病医保:应善用商业力量

　　【大国征途】

　　为了进一步减轻城乡居民的大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫的现象出现，8月30日国务院出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）。《意见》充分反映了我国政府对民生现实问题的高度关注，以及对居民医疗需求的回应。

　　上世纪90年代开始，我国相继建立和完善了城镇职工基本医保、新型农村合作医疗（简称“新农合”）、城镇居民基本医保三种制度，覆盖人群不断扩大。我国已基本实现全民医保。但我国医疗保障水平比较低，尤其是新农合和城镇居民基本医保的参保人，大病医疗费用的负担还很重。因此，《意见》出台正当其时。

　　从《意见》的内容来看，地方政府在筹资标准、保障范围和保障水平方面享有很大自主空间，最大的特色在于明确由商业保险机构承办城乡居民大病保险。《意见》规定，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。笔者认为，这种制度安排将大病风险在政府、个人、商业保险机构之间分摊；城乡居民大病保险能否推行下去，主要取决于政府与商业保险机构之间博弈的结果，而博弈结果又与双方在医疗筹资和补偿责任上的具体安排有关。在推行大病保险过程中，我们一定要注意以下几方面问题：

　　首先，商业保险机构的定位。商业保险机构的最终目的是盈利。如果商业保险机构缺乏参与积极性，大病医疗保险的落实也将成为空谈。《意见》也提出“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法”。问题在于：什么是保本微利？什么是合理的盈利率？绝大多数情况下，保障水平和参保（合）人的满意度与商业保险机构盈利率之间本身就存在矛盾。另外，据我国社保基金管理相关规定，社保基金专款专用。而现行《意见》规定，从医保基金结余或缴费中提取一部分作为大病保险资金。对商业保险机构来说，这部分大病保险资金除了要满足参保（合）人待遇支付和管理成本外，最好能有合理的盈利率。商业保险机构的盈利性与社会保险的公益性之间的矛盾必将显现。

　　要化解这种矛盾，可以通过发挥商业保险机构在健康管理、费用控制等方面的优势，提高医疗保险服务的运行效率，压缩不必要开支，减少医疗资源浪费，从而创造出盈利空间。

　　其次，基本保险与大病保险之间的界限。根据《意见》规定，各地开展大病保险可针对个人负担较重的疾病病种，也可以是在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。第一种情况类似于“板块式”，即把普通病和大病区分开，普通病走基本医疗保险通道，大病走大病保险通道，关键在确定哪些病种属大病。第二种情况类似于“直通式”，即首先需确定高额医疗费用的标准，参保（合）人达到此标准后，大病保险才给予一定比例报销。地方相关部门在制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例等基本政策时，一定要合理区分基本保险与大病保险的界限，同时大病保险资金与商业保险机构所承担的风险也要合理匹配。要求商业保险机构承担过高或过低的风险都不利于大病保险计划实施。

　　此外，可以预见，由于大病保险的实施，参保（合）人的就医行为和医疗服务提供方的行为肯定会发生变化，医疗费用也会随之增长。因此，商业保险机构承办大病保险后，由于自负盈亏，其对医疗机构和医疗费用的制约就显得尤为重要。但目前中国公立医院改革进展缓慢，管办不分的现状没有得到根本改变。在这种情形下，仅凭商业保险机构一己之力，很难对医疗服务行为进行有效监管。商业保险机构只有与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，通过多种方式加强监督管理，才能防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

　　综上所述，《意见》出发点无疑是好的。商业保险机构承办大病保险也具有一定创新性。由于存在太多未知因素，在制度运行初期，商业保险机构还需谨慎行事，充分收集信息，与政府相关部门沟通；有关部门也要积极配合商业保险机构进行监管，避免医疗资源浪费。只有这样，大病保险才有可能顺利推行，真正减轻群众的医疗费用负担。

　　（作者系中山大学社会保障与社会政策研究所副教授）