广东湛江大病医保调查：险企称大投入挣小钱

　　在前三年累计亏损后，人保健康湛江大病医保项目今年盈利终于有望突破3%

　　摘要：2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年，也是合同的最后一年。而就在上个月，保监会刚刚发文要求大病医保商办在全国铺开。在这近四年的时间里，湛江这个粤西城市施行的医保变革不但成为全国研究商业险企大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。

　　“我们一定会参加明年的公开招标”，即便运行三年多没赚到钱，大病医保“湛江模式”的参与者人保健康湛江总经理叶立坚对南都记者明确表态。

　　2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年，也是合同的最后一年。而就在上个月，保监会刚刚发文要求大病医保商办在全国铺开。在这近四年的时间里，湛江这个粤西城市施行的医保变革不但成为全国研究商业险企大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。

　　不过作为“湛江模式”参与者的人保健康，前两年一直在贴钱经营，去年即便微赚，但三年来整体仍处于亏损。而为了这个项目，湛江人保健康花了1000多万元投入做前期设备服务。不过，人保健康终于看到了盈利希望，叶立坚表示，2012年按当前预计情况，盈利应该超过3%。

　　以最低价合作当年即亏损

　　叶立坚从2005年就开始介入湛江市商业保险公司参与公务员基本医疗统筹补充保险的业务。2009年湛江市将新型农村合作医疗(新农合)和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入人保健康湛江参与管理服务。明年，长达4年合作关系的“湛江模式”合同将到期。叶立坚表示，人保健康一定参加明年的公开招标。

　　2009年，人保健康湛江以3元的低价接单时，人保健康广东省公司几经考虑才拍板同意。湛江市社会保险基金管理局局长冯志强解释称，“2009年个人筹资部分的15%用以购买大病医保，这是跟人保湛江做过测算的，至少要5元至6元才能保住基本平衡。但当时湛江作为全国首个试点，担心钱出来控制不了。我们在中间切了一刀，变成了3元。”

　　这也直接造成了当年人保健康在此项目上的大幅亏损，2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130了万元。年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年的保费提高至6元。

　　冯志强表示，把定价控制得如此紧的原因是湛江地区社保基金的筹资困难。“其他地方筹资都很高，例如粤西城市阳江的个人筹资部分都超过50元。上海等地则更高。”

　　据湛江市某资深保险业人士透露，湛江居民的收入水平较低。卫生部要求2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。但出于湛江城乡居民的缴费能力考虑，广东省人社厅同意湛江筹款分两年完成到位。“2010年湛江每人缴纳费用依然是20元，2011年跟全国统一了，增加至30元。”

　　受益人数逐年上升

　　“这个月22名病人记入大病范围，当中费用比较高的，有几十万元。”广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院的负责人表示，医院中大病病人参保覆盖率高达99%。

　　湛江人社局的数据显示，2011年住院统筹基金人均次报销2066元，政策范围内报销比例70%，实际平均报销比例为58%，比2008年新农保实际平均报销比例提高了52%；人均住院费用报销从2008年的1405 .8元提高到2011年的3490元，提高了148%。

　　“医疗行业的政策在比较紧的时候，医保的需求是受到压抑的。当医保待遇提高1%，对医保的需求释放是成倍的，我们筹资标准也在提高，医疗标准也在变化。”湛江市社会保险基金管理局局长冯志强对南都记者表示，享受大医疗补助的人数2009年至2011年分别是1 .2万、2 .4万和2 .5万人，今年预计达到3万人，呈逐年上升之势。

　　南都记者获悉，从8月1日起，湛江模式中，住院统筹基金和大额医疗补助年度最高支付限额，一档由10万元调整到16万元，二档由12万元调整到18万元。其中3万元以下由住院统筹基金支付；一档3万元以上16万元以下，二档3万以上18万元以下由大额医疗补助资金支付。

　　据悉，建立大病医疗补助保险制度，对住院统筹基金和大额医疗补助累计支付5万元以上年度最高支付限额(一档16万元，二档18万元)以下相对应的个人自付比例部分大病医疗补助支付50%；对超过年度最高支付限额、符合医保政策范围内住院费用大病医疗补助支付70%，住院统筹基金和大额医疗补助年度最高支付限额加上大病医疗补助支付，最高封顶一档25万元，二档30万元。

　　湛江市民王先生正好赶上政策改变带来的好处。“去年11月得到结肠癌，自费花了18万元动手术做化疗。随后买了第二档60元的城乡居民统筹医保。今年2月开始享受基本医保的赔付。享受医保后，花了5万元，自己仅负担3万元。”王先生表示。

　　锁定在微利

　　湛江模式一直是行业研究商业险企大病医保项目盈利的范本。

　　中共湛江市委政策研究室调研组在2011年的《城乡医保“湛江模式”的实践和思考》就指出，商业保险公司参与全市医保服务，开拓了新的保险业务。2009年人保健康湛江支公司业务量在全省系统排名从第五位跃升到第一位，占全省业务量的比例从6 .9%猛增至20 .5%。据公开资料显示，2011年，人保健康湛江中支经营业绩大幅提升，当年总保费收入2.1亿元，同比增长32 .2%。其团险渠道实现保费收入1.5亿元，全省排名第一。

　　在业务大幅增长的同时，人保健康运作“湛江模式”近四年，盈利状况却不如人意。叶立坚表示，湛江人保健康花了1000多万元投入前期设备服务。据悉，2010年亏损50万元，2011年盈利47万，而2012年按当前预计情况，盈利应该超过3%。(来源：南方都市报 南都网

　　但随着新政策推出，2009年赔付缺口产生后政府回补资金的预付核补的方式将成为历史。在已推行到第四年的湛江模式中，今年明确了保险公司盈利的平衡点为3%。“在盈利超出3%时，多出来的盈利人保健康和社保局五五分账，社保局将这部分钱重新投入资金池，也建议人保健康将盈利以健康体检等形式返利给居民。”

　　平安证券9月27日的研究报告指出，大病医保在产品类别上属于医疗费用型保险，保险期限为1年，盈利模式类似财产保险，盈利的主要影响因素包括综合成本率和投资收益率。早前多位学者接受咨询时均表示，3%是较为合理的利润空间。

　　正在运作肇庆大病医保的中华联合广东分公司总经理助理吴自强曾对南都记者表示，保险公司计算保费主要考虑风险成本、服务成本和管理费用分摊等三方面，其中服务成本一般占竞价的20%至30%，管理费用分摊占5%，而剩下的70%左右取决于风险成本。

　　只有微利动力在哪？协同效应产生的大蛋糕

　　微利并不是险企开拓大病医保市场的主要动力。包括平安证券在内的多家券商表示，尽管短期内大病医保对于商业保险机构的盈收贡献并不大，但商业保险机构主要看重的是大病医保的协同效应：拓展客户资源、收集医疗理赔信息、与当地政府和医疗机构建立良好合作关系、促进商业保险销售等。据南都记者交流获悉，目前湛江市人保健康在策划一款专门针对湛江的健康保险产品，将增加多款湛江当地的高发重大疾病作为保障对象，目前基本得到监管部门的首肯。“我们有个千人计划，只要大病医保服务中，有千分之一的人愿意购买健康保险，已经算最好的成绩。”

　　湛江城乡居民医保变化

　　2009年

　　缴费档次为20元的，年度累计最高支付金额5万元，缴费档次为50元的，年度累计最高支付金额8万元。1 .5万元以内的由住院统筹基金按比例支付，1.5万以上5万元以下由大额医疗补助基金按比例支付。

　　2010年

　　参保人缴费20元和50元标准不变，报销上限提高到8万元和10万元。超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔；2万元以下的，由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。

　　2011年

　　参保人缴费20元和50元标准不变，报销上限提高到10万元和12万元。超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔；2万元以下的，由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。

　　2012年

　　参保人缴费档次由原来的20元和50元(二档)上升为30元和60元，城乡居民医保最高支付限额提高到18万元，对医保年度累计支付5万至16万元(二档18万元)个人自付部分，再报50%，对16万元(二档18万元)至25万元(二档30万元)的，再报70%。

　　南都记者梁小婵湛江报道