医改系列观察 关于北京医药分开的 批评与进度

　　刘涌

　　12月1日，北京再次扩大医药分开试点范围，选取了同仁、天坛、积水潭三家专科特点突出的综合医院作为第三批医药分开试点。加上之前的友谊医院和朝阳医院，北京已有五家市属公立医院实施医药分开。

　　药品零加成惹起的争议实在太多。自从基层医疗卫生机构实行药品零加成销售以来，针对这项制度的批评质疑就从未间断。而北京市将药品零加成作为取消以药补医的措施，自然亦招致诸多非议。悲观者甚至认为，医药分而不开将会是此项改革的命运。

　　争议是必然的，但做任何断言则有些操之过急。不过，确实有个问题需要明确：取消药品加成、设立医事服务费的改革举措，究竟解决了什么问题？

　　友谊医院理事长刘建说，友谊医院实行医药分开后算过两笔账。一笔是经济账。实施医药分开后，取消了药品加成，同时取消了挂号费、诊疗费，设立医事服务费。通过这种方式，实现了总量平移。另一笔是政治账。取消以药补医，实施医药分开，将有利于改善医务人员形象、缓解医患矛盾，而其所带来的收益是难以用经济计算的。

　　应该说，这第二笔账更多是个目标而并非现实，但第一笔账则是确确实实已经实现了。北京市卫生部门曾做过一个测算，实施医事服务费可为医院带来1.5亿元的年收益，而友谊医院2011年药品加成收入为1.26亿元，两者基本持平，甚至略有收益。

　　这也正是总量平移的意义：如果将原来药品、服务和财政补贴三个渠道变成服务和财政补贴两个渠道，医院仍能继续运转下去。无论是友谊医院还是朝阳医院，都是在解决并验证这个问题。只有医院实施医药分开又不亏钱，改革才有可能在医院这个层面上取得突破。

　　笔者以为，这个总量平移的实现，才是北京继续扩大医药分开实施范围的真正合理依据。实际上，北京市在公立医院的进展也仅仅是到了这个程度而已。至于费用的控制等其他问题，还远未到真正解决的程度。非常明显，在新推行医药分开的天坛、同仁、积水潭三家医院，由于其专科突出、药占比本身较低等特点，控费难度明显增大。有试点医院院长在启动当天就坦言，费用甚至有可能上升。

　　纠缠这个问题，实际是要厘清一个现象：医改的争论与进度脱节。打个比方，很多是关于进度10的争论，但改革还仅仅是在进度1；而用进度10的问题，来否进度1的现状，这显然是难以成立的。而厘清这个现象的意义就在于，明确实际当中的进展和问题，更有利于形成改革的共识。

　　问题转向下一步：医生的问题。与医院的道理相同，取消药品利益必须体现劳务价值。在第三批医药分开试点启动仪式上，北京市官方透露了下一步公立医院改革主要考虑：总结经验、稳妥推广；加强康复护理院建设，从纵横两个维度完善医疗服务体系；推进药品和耗材采购、配送制度改革。

　　可以看到，这第三点直接指向医生与药品之间的利益关系，重点在于挤压药品的利益空间，切断医生与药品之间的利益关系，但仍未到解决医生收入的问题。

　　关于医生收入恐怕是最纠结的一个问题。首先，关于医生的收入该定多高没有标准；第二，即便有了标准，公立医院作为事业单位能否执行也是个问题；第三，科学的标准需要在医疗劳务市场中形成，但这个市场的形成仍不见前景……

　　列举诸多不利并非泄气，目的仍旧是让问题更明确。实际上，这也正是北京医改最大的意义：实践中发现的问题是最真实的问题，而源于实践的解决方案也才能切中要害。想起一句最近很火的话：空谈误国，实干兴邦。

　　作者：刘涌