医院暗战医保限制：病人“被出院”的秘密(图)

　　[ 医院的压力很大，门诊量和住院量是控制不住的。“收多几个八万十万的病人就会发现医院都要倒闭了，就不敢再多收危重病人。” ]

　　一则“医院为拿医保金，强行让危重病人出院致其死亡”的微博近日在网络上被大量转发和评论，而讨论核心则关于当前的医保限制。

　　这条微博的作者是中科院广州地球化学研究所在读博士生龚晓峰，他告诉《第一财经日报》记者，其母雷素清从广州某三甲医院出院后不超过62小时突发高烧，几天后病逝。龚晓峰认为，医院在有病床闲置的情况下坚持让其母出院，主要原因是医保政策的限制。

　　而该医院则对本报记者回应称，患者出院是因为达到了出院标准，与医保无关。

　　在此背后，则是截至昨日晚9点，龚晓峰这条微博之下6000多条的转发和1900多条的评论，众网友纷纷回复身边人有过类似经历，其中更不乏医生的“吐槽”，称隔壁邻居一年多内被迫转了十几次院，每家医院都只住了半多个月时间。

　　针对上述冲突，本报记者就所谓“医保限制”进行调查发现，除了类似案例时常出现在报端之外，现实中也的确存在着“医保限制”，这也是一场医院与医保基金的暗战，而暗战结果是否应由病人埋单，更值得商榷。

　　“医保限制”

　　医保病人遭歧视，危重的医保病人“被出院”，医保病人在几所医院间频繁被转……这些事件中都有一个共同的关键词，就是医保，追溯“医保限制”，也要从这里说起。

　　资料显示，中国现行的医疗保险制度，分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度，以及企业实行的劳保医疗制度，而相应的医疗保险基金，费用则由用人单位和个人共同缴纳，而支付则由医疗保险机构来完成，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

　　南方医科大学人文管理学院卫生管理系教授陈立明对本报记者介绍说，目前在我国，大部分城市的医保结算都是采取以“平均定额结算”为主的结算方式，辅之以按单病种结算、按服务项目结算等多种其他形式。这个结算方式是理解目前存在所谓“医保限制”的关键。

　　以广州为例，据2009年3月印发的《广州市社会医疗保险费用结算办法》（下称《结算办法》），平均费用定（限）额结算标准是市劳动保障部门根据基金的收支情况，参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内，参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额，用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后，拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。

　　广州市人力资源和社会保障局（下称“人社局”）医保处一位不愿透露姓名的官员对本报记者表示，在广州，这个定额数值在1万元左右，与广州市医保局签订服务协议的医院数量大概在660家，其中三级医院63家，二级医院90家，一级及未定级医院505家，每家医院的定额又因具体情况稍有不同。

　　根据我国目前的政策，在医保定额范围内，病人发生的医疗费用由医保基金承担，而超出的部分则要由医院自己承担，“医保限制”的根源由此而来。

　　广州某三甲医院的人士告诉本报记者，政府拨款很少，大部分医院都是自负盈亏，如果治疗医保病人要医院自己贴钱，这是不现实的。所以医院会控制医保病人的数量，并会对病人有所选择。

　　本报记者查阅《结算办法》发现，如果医院的年度人次平均费高于平均定额的，超支部分在115%范围内，医保管理机构将根据考核情况给予医院超支部分50%～70%不等的补偿，而超支在115%范围以外的，则全部由医院自己承担。

　　也就是说，医院如果超支不多，经过考核，成绩优良的可以获得最多70%的补偿。这也意味着，就算医院表现非常好，一旦超支，至少30%的部分是要自己来承担的。

　　而这个考核标准看起来也并不容易，对年度参保人的总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审等都有较高的要求。

　　而为了鼓励医院节约，《结算办法》规定，如果医院的年度人次平均费用低于平均定额标准85%的，节余部分全部给予医院作为奖励，低于标准而在85%以上的，同样视考核情况给予节余部分的50%~70%作为奖励。

　　对于患者来说，“医保限制”除了体现在定额上，还反映在住院天数上。不少患者都经历过住院一段时间后被要求出院，或者办理一个出院再入院的手续，也就是俗称的“假出院”，医院给患者的说法是“医保要求”。

　　事实上，医保处官员告诉本报记者，医保并未对医院的行为做出规定，而只是在年终会对这些行为进行考核。

　　本报记者在前述三甲医院内部的医保资料中看到，《医院社会保险医疗服务质量管理综合考核标准》对包含组织管理、医保政策的宣传培训、医保政策各项规章制度的执行、医保政策控费指标、病人的服务感受等都会进行考核。

　　前述三甲医院内部人士说，这里面其实还有另外一个政策，为了能够让病床流动起来，让更多的人享受到这个医疗资源，卫生部要求，各级医院要控制人均住院天数。住院天数是所有医院都会被监控的，不管是医保病人还是非医保病人。

　　如果有病人确实需要长期住院怎么办？

　　上述人士表示，如果是超过时间还要继续住院，要提供一些证明材料、申请材料等等，对于医生来说，这种非医疗行为是增加他们的负担，出于怕麻烦的心理，医生可能会要求病人提前出院，或者是做一些技术处理（比如“假出院”）。

　　“门诊量、住院天数、住院量、病床使用率、人均住院天数，这些是卫生部有考核的，而且这个考核与医院评级、院长政绩考核等是挂钩的。所以医院会注意一些控制。”该人士说。

　　定额不够还是执行扭曲？

　　“医保的钱好赚啊。”广州市另一三甲医院的一名医生私下曾对本报记者说。

　　为何好赚？前述某三甲医院内部人士告诉本报记者，在医保定额用不完的情况下，医院就会多收一些医保病人，多收的情况下就会有一些操作空间，一些不能用医保的项目记作医保项目，实际上用的是非医保的治疗项目。“这种做法不好操作，也有很大的风险，但是有可操作的空间。”有的病人会申请医院这么做。

　　“患者看病如果花自己的钱，药很贵或档次高一点，就会不太乐意，如果钱是有报销的，对价格就不会那么敏感。所以挣私人的钱不好挣，挣公家的钱好挣。”上述人士直言。

　　当然，这种机会少之又少。大部分医院，尤其是三甲医院，额度都是不够用的，而对于那些经常收治慢性病患者或重症患者的医院来说就更是如此。

　　以该三甲医院为例，每年接收的病人总数大概3万多人，属于医保的病人占到55%左右，人均花费比该医院的定额10600元多一些，这也意味着，该医院在医保方面是超支的。

　　该三甲医院内部人士称，平均定额是医保处根据全市医院的情况来定的，小医院、大医院都这么执行。没有划分到这么细，而没有考虑到有的医院以收治重症患者为主，这些医院极易超支。

　　在他看来，医保额度的涨幅也很小。“前年是9000元，去年升到10000元多一点，今年重新签，定了10600元，升了两次才这么多，这跟物价的上涨幅度不成比例。”

　　该人士说，医院的压力很大，门诊量和住院量是控制不住的。“收多几个八万十万的病人就会发现医院都要倒闭了，就不敢再多收危重病人。”并且，医生的收入跟每个科室的收益是挂钩的，超支了，给医院造成损失，大家的奖金都会减少，“这种情况下，医生肯定就会做出对自己有利的选择。”

　　广州人社局医保处的官员也表示，这两年确实有很多医院反映定额不够，但他认为，这是因为这两年物价费有所调整，而医保的待遇也有所提高。他说，广州的定额在全国来讲已经算是高的了，这三年来也提高了40%的幅度，而三甲医院因为之前定额就比较高，所以变化不大。

　　他还补充说，单病种如肿瘤等的花费和超过平均定额4倍以上的大额医疗费用都不算在医院的平均定额里面，这给医院留有了一定的空间。

　　该官员认为，在实施平均定额结算的过程中，关键是管理要到位。不能简单地把定额摊下去，为了追求利润，小病没有控制住，本来4000元能治好的病，因为定额有1万，就使劲往上冲，这样均衡的空间就少了，大病就不够了。

　　“我们这是拉平均，不是说每个病人就是1万元的定额。”他强调说。

　　去年11月，广州市人大常委会在年底集中调研中，有很多社区医院抱怨定额制度不仅影响病人就医权利，还使得医院面临亏本。对此广州市人社局医保处处长张学文回应道，这是因为定额制度在医院的执行中，被医生扭曲了。

　　“在定额制度下，有医生给病人看病，一看才花了4000元，就又给病人搞两个检查，花足1万元。原来是100个病人中，87个花得少的病人补足13个花得多的病人。而现在，医院倒好，将87个不要用那么多钱的病人都拔高到1万元，感冒本来50块钱搞定，非要开个150块钱的药。这样一来，医院的费用肯定超了。”张学文说。

　　医保处境尴尬

　　在平均定额结算的制度下，医生花光了定额请病人出院，或者是为了获取多一个人次的定额让病人重复住院、分解住院，在陈立明看来，这些都是医院在经济效益驱动下，上有政策下有对策的做法，根本在于运行体制和监督机制上的不健全。

　　陈立明表示，目前医保政策运行遇到的最重要的问题就是监控机制不够齐全，必须要从机制上建立起来，明确由谁来监控医院。“医保管理机构的人不懂医，医疗的情况又比较复杂，那么谁来评价医生的行为？”

　　陈立明认为，要形成医保、医院、监控方三者，才能把这个事情做好。绝大多数的医院都还是以经济作为第一要素，科室收入多奖金就高，利益驱动的情况下要想杜绝这些现象还是很难，要从根本上来解决这些事情，还要一个过程。“目前医院也正在做一些改变，但不可能一步到位。”

　　广州市卫生局副局长谭光明告诉本报记者，医保监管的主要职能还是在医保部门，他们一方面尽可能地加大对医院的教育，另外也会跟医保部门进行沟通，看考核指标怎么定。

　　谭光明认为，如果以后能够做到按病种付费，可能会减少一些推诿病人或过度治疗的问题。所以改革医保的支付方式很重要，当然目前的条件下平均定额这种方式比较合适，但是今后的方向就是按病种收费。“比如说一个阑尾炎医保给多少钱，但这个建立在我们对病种的研究很透彻的基础上。”

　　而无论学者还是官员，都有一个共识：医保费用的控制是世界性的难题。目前，全世界范围内，主要的结算方式有总额预付、平均定额以及按服务项目结算等。

　　陈立明认为，按单病种结算或服务项目结算相对科学，但目前来说还不够条件。同样一个病，因为每个人病情、个体条件都不同，早一天或晚一天进医院对病情的发展有时候也有很大的影响，所以费用也是不确定的，不像工厂一样，每个产品的质量标准、规格都很清楚。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南则撰文指出，按服务项目支付方式的弊病在于，医疗服务方不承担任何费用风险，具有刺激医疗服务数量和增加医疗费用的激励。他认为医疗支付方式改革的现实选择可以是，在按服务项目支付为主的情况下，引入一个按绩效支付的部分，同时增加一种总额预算的控制。

　　对于目前被诟病的“医保限制”，前述医保处官员表示，医药卫生体制改革、药品流通体制改革和医疗保障制度改革等三项改革不同步，现在医保制度的改革冲在前面，所以有些尴尬。如果医院能够合理治疗、合理用药，那医保按服务项目结算或者其他的方式结算，都完全没有问题。问题就是，如果按服务项目结算，以目前医院的一些做法，基金肯定垮。