病历“天书”变“无书” 患者仍一头雾水

　　推进医疗信息化的目的是为医生诊疗和患者就医提供方便。近日，记者走访部分医院发现，患者就医时的“天书”病历已逐渐被电子化的“无书”取代，但问题是患者的处方和病历并无终端可查询，就医仍“一头雾水”。不透明的医疗信息化是否方便了医生开“大处方”？患者的知情权该如何保障？记者对此进行调查。

　　“现在连看病历的机会都没了”

　　为了让患者就医更加顺利，近年来，宁夏开始以电子信息化代替手写诊疗流程，规范医生诊疗行为，希望实现诊疗信息的对称。然而，记者近日走访部分医院发现，推行医疗信息化后，患者对用药、费用等信息的知情权并无明显改善。

　　“不太清楚医生开的什么药，也不 知 道 多 少 钱 ， 应 该 有 … … 说 不全。”在银川市中医院就诊的患者马宁拿着一张没有药名、价格的票据在等待缴费。对此，银川市中医院内科主任医师冯彩琴告诉记者，医院是两年前配置的信息化系统，患者想要在划价前了解用药和费用，只能询问医生。

　　但是，患者一不小心被“处方”的情况仍然存在。前不久到银川市一家医院就诊的李姓患者告诉记者，因为割破手、流血不止到外科止血，原以为小病花不了多少钱，医生看后通过电脑开了处方，让我们去缴费就行了，缴费时仔细询问才发现，一种记不住名字的要打吊针的消炎药300多元。后来觉得太贵，要求医生重新开药，去掉了这种消炎药，仅服用了几十块钱的普通药，没过几天手上的伤也就好了。

　　此外，部分医院实现信息化后还存在门诊电子病历录入和查阅障碍。宁夏中医研究院儿科副主任医师赵颖说，病人很多，医生并不能及时录入每个人的电子病历，电脑里基本上只存处方，病情、病史等很少记录。

　　记者在很多医院的一楼大厅看到，没有设置终端方便患者查阅电子病历。几近于“无书”的就医经历让患者很无奈。患者于河潮说：“我无处调取之前的诊疗记录，到不同医院看病，医生有时重复进行同样的诊疗；在同一医院相隔不久看同样的病，之前开的药没吃完，缴费时才知道医生又开了相同的药。”

　　一些市民调侃道，“以前还有个看不太的潦草纸质病历，现在连看病历的机会都没了”。

　　“半信息化”难满足患者知情权

　　“之所以出现上述问题，原因是宁 夏 诊 疗 仍 处 于 " 半 信 息 化 " 状态。”自治区卫生厅医改办主任王维成介绍说，医疗信息化目的是使诊疗行为更加规范、透明，但目前仍在建设中。

　　据了解，宁夏从2008年开始使用 医 疗 信 息 化 系 统 ， 大 部 分 医 院2010年开始统一配置设备。目前，医院诊疗只是建立在以电子病历为基础的信息化系统上，不是包括医学检验、影像信息和医院管理信息在内的现代化医院管理系统。

　　医疗“半信息化”难免出现一些弊端。王维成说，比如，医院即使设置终端系统也没有网络支撑为患者提供查询。卫生部门要求医生必须录入电子病历，由于录入规范的电子病历并没有减少医生的工作量，而且对一些老专家来说，输入电子病历有难度，造成患者的电子病历经常空白或极为简单。

　　记者采访发现，为了保证患者明白就医，很多医院保留了填写纸质病历等辅助手段。宁夏医科大学附属医院消化科医生王晶晶说，目前医生在操作电脑的同时，会详细记录病情、病史和处方，给病人提供就医依据。

　　但由于辅助措施基本要靠医生的个人主动性，保证患者知情权的效果并不理想。记者发现，由于使用电脑可顺利出具处方，一些医生避而不写病历或依然写“天书”病历，患者大多也不敢问。

　　信息不对称是医患纠纷重要原因

　　医患之间信息不对称是引起医患纠纷的重要原因。专家认为，完善的医疗信息化可以满足患者的知情权，减少医患纠纷，多方促进医患之间的信息对称。

　　针对患者反映的“大处方”现象，王晶晶等医生认为，仍需监管部门、医院促进医生合理用药、合理施治，应尽量选择低层次的抗生素，减少不必要的检查。

　　而在技术层面，王维成等人认为，宁夏目前正积极开发医疗价格监管信息系统，将药品、检查价格录入后，医生根据患者既往病史首先识别病人病情，如果出现“大处方”等不良诊疗情况，卫生监管部门会点评或约谈医生，情况严重将进行公示、警告。

　　另外，预计到2013年底，宁夏将在县以上医院建立完整的信息化系统。“卫生部门将通过与人社部门建立"专网"，将就医信息接入"专卡"社保卡，群众使用一张卡就能在门户网站查询本人的健康信息和终身就医记录。”

　　在信息系化建设的同时，冯彩英等医生也建议，为了让患者在划价前知晓所开药物和价格，最好配备小型打印机，在医生诊疗的同时打印纸质处方，尊重患者的知情权和选择权。

　　改善就医软环境也很重要。一些专家指出，一方面，医生必须告知患者电子病历和处方内容，避免不必要的药品浪费。另一方面，患者应主动提出知情要求，与医生共同商定相关诊疗方案，发现医生有违规行为应及时投诉。