配套未动支付先行 “先看病后付费”为何难以全国推行？

　　本报记者 李芃 上海报道

　　24小时不到，“先看病后付费”两次牵动社会神经。

　　18日晚，央视新闻报道称，卫生部将于今年全面推行“先看病后付费”制度。19日下午，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉否认了这个说法，称卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。

　　这个措施的实质是医保结算体系的变化，即要求医院代替患者来垫付政策内报销资金，再与医保进行结算。

　　有学者认为，从实施层面来讲，若要顺利推行这一措施，需要医保预付制度的配套。但目前社会征信体系不健全、医保统筹层次低、报销比例小等技术条件的限制，使得“先看病后付费”很难向大医院推广。

　　“先看病后付费”的结算方式曾一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底开始，由山东济宁兖州市试点，目前全国共有20多个省份正对此进行探索。

　　东西部配套制度差异大

　　医院垫付的资金额增加了，会不会使得医院财务不堪重负？

　　在东部沿海许多地方，这个阻碍并不存在，医院不需要实际垫付资金，而是由医保部门统一“预付”。

　　上海市中心某三甲公立医院医保办主任19日对本报表示，“医保患者的后付费不会带来影响”。她告诉记者，上海已全面实行了总额预付，医保办会按月给医院预拨全年医保额度的1/12，这部分资金垫付医保患者的政策内报销费用问题不大。

　　目前总额预付制度仅在七个省市试点，并没有在全国推开。也就是说，中部和西部大部分地区并未实施预付制度，还缺乏与“先看病再付费”匹配的配套制度。

　　原上海交大副教授、医保培训专家胡爱平认为，为了更顺利地推行“先看病后付费”，改革者就有动力推动医保从后付制迈向预付制，这将是支付方式改革的一大推进。

　　焦雅辉也在接受采访时说，各省份实际情况不同，当前医改重点也不同。“先看病后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。她表示，卫生部倡导这类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可以选择借鉴。

　　自费病人如何覆盖？

　　包括最早试点的山东济宁兖州市第二医院在内，目前已先行实施“先看病后付费”的基本上是县级以下医院，而要在三级医院推行这项改革殊非易事。

　　最主要的原因就是三级医院自费患者多，自费部分的医疗费用数额很大，而目前医疗统筹的层次过低，异地结算存在多种问题。多位学者与三甲医院院长估计，上海自费部分的医疗费用占医院业务收入的一半甚至2/3，且不属于上海医保局的预付范围。这部分资金需要与外地医保机构结算，周期必然很长，将使医院的资金周转出现危机。

　　“原来医保局会给医院一笔周转资金，但总额预付之后就取消了”，上海一家以中医诊疗为特色的三甲医院财务副院长抱怨，现在每月预付的金额勉强够开销，若要垫付自费患者的医疗费用，“潜藏着一系列财务危机”。

　　卫生部此次规定，“先看病后付费”实施范围包括参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人，（尤其是后几类）患者恶意逃费也是医院方面的隐忧。

　　参与华东地区某县新农合托管的一位知情人士透露，当地有医院每到年底都要派人出去“追债”，不仅增加了工作量，还存在坏账的风险。在一些欠发达地区，这方面的情况可能更严重。

　　胡爱平介绍，国外的应对办法是政府“托底”，财政为付不起医疗费用的患者买单，而我们的有关救助体系尚不完善。

　　医保支付只是“技术改革”？

　　“这方面（先看病后付费）的工作我们也早就在做了”，前述上海三甲医院副院长说，但“先看病后付费”全面铺开是“不可想象”的。

　　社科院人口与发展研究所研究员胡苏云认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，支付制度才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。

　　在这种情况下，不仅像“先看病后付费”这样的改革难以向大医院推进，靠医保支付方式改革撬动公立医院改革的意图也将落空。

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出。

　　在公立医院垄断医疗服务供给的情况下，新型医保付费机制很难有效发挥作用。医保付费方式改革很大程度上只是个技术问题，医疗服务供给体制改革才是医改成功的关键。

　　作者：李芃