H7N9现形记：上海首例禽流感病例确诊全记录

　　在H7N9禽流感被高度关注的当口，首先发生第一、第二例病例的上海第五人民医院（以下简称“五院”）被推至舆论漩涡。

　　本报记者试图还原H7N9禽流感病毒被确诊的经过，我们想知道，当一家普通医院与基层医生在面对一种新型的流感病毒时，他们的心态以及他们诊断该病毒的途径和过程。

　　病因不明的肺炎？

　　李老先生的小儿子情况并不乐观，“他的治疗效果不好，抗菌素用了也效果不好，病情危重，我们就考虑它（病因）是一个聚集性的不明原因的肺炎。”

　　3月7日下午5时20分，五院官方微博发布“网传不明原因死亡病例事件的真相”，称2月14日至2月24日期间，李姓一家三口因发热、咳嗽先后来院就诊，87岁的李某因高龄出现多器官功能衰竭，于3月4日医治无效死亡；55岁的李某小儿子因“重症肺炎、呼吸衰竭”于2月28日医治无效死亡；69岁的大儿子病情稳定。与患者密切接触的医护人员和家属均无发病。

　　“上海市患者李某，男，87岁，2月19日发病，3月4日经积极抢救无效死亡。上海市患者吴某，男，27岁，2月27日发病，3月10日经积极抢救无效死亡。”上海市官方发布的资料也介绍。

　　本报记者经多方核实，前述吴某即吴亮亮，而李老先生父子中最开始进入五院就诊的是李家小儿子。

　　五院一位参与接诊的呼吸科医生向本报记者回忆，李老先生的小儿子在李家一家三口中最先发病，“等他2月20日被送到医院急诊的时候就已经昏迷了，表现为重症肺炎，医院对他进行了抢救，气管插管。”

　　而大概过了5天，即在2月25日深夜左右，87岁的李老先生被送进五院。与此同时，李老先生的大儿子也发病，在医院救治，但其病情稍轻。而李老先生的小儿子情况并不乐观，“他的治疗效果不好，抗菌素用了也效果不好，病情危重，我们就考虑它（病因）是一个聚集性的不明原因的肺炎。”

　　首次会诊，意见不一

　　“当时专家会诊的意见，有说军团菌的，也有说不像病毒的，反正最后的结果还是要等待病原学的诊断。”

　　2013年2月26日，上海市闵行区疾病控制预防中心的专家与上海市公共卫生临床中心的专家来到五院会诊。这即为五院的首次会诊。

　　“当时专家会诊的意见，有说军团菌的，也有说不像病毒的，反正最后的结果还是要等待病原学的诊断。后来病原学的诊断，他们去CDC做下来，基本上排除了甲型H1N1流感及人感染高致病性禽流感H5N1、SARS这些法定传染病，就是说当时没有明确是病毒感染引起的。”一位与会者称。

　　而据上海市卫生局发布的通报称，五院先后向市公共卫生临床中心和市疾病预防控制中心送检了李某的病例标本，两中心开展了实验室筛查，排除了感染季节性流感、甲型H1N1流感、人感染高致病性禽流感（H5N1）以及非典、新型冠状病毒的可能。

　　在这次会诊中，代表上海市公共卫生临床中心方面参与的此次会诊的该中心党委书记卢洪洲提出，要对病人李老先生使用达菲（Tamiflu）治疗。

　　“如果要用达菲，最好是越早越好，最好是48小时之内使用，那时有效果；但是超过48小时再用，依然也能起到一定的作用。那时病人的情况是用达菲已经没有太多的效果了，但是因为考虑到病人可能是甲流，用达菲总归比不用要好。”近日，卢洪洲在接受本报记者采访时表示。

　　卢洪洲也发现，这位87岁的李老先生，“当时他的情况已经非常差了，炎症也很重。因为老先生本身是高龄，而且生理方面，一般人的心脏是左侧为主，他是右位心，右位肝，这是先天性的一个不正常的位置；二是，他有十年的高血压，还有将近十年的慢性支气管炎，所以那时已经出现了心脏、肺脏、肝脏这些脏器的累积，所以尽管当时考虑到可能是一个流感，而且当时会诊时已经把这个达菲用上去了，后来还是情况不好。高龄、又有一些基础性疾病，这样都容易出现重症或死亡的情况。”

　　而一个疑惑是，当时针对李家父子三人所做的常规甲型H1N1流感、H5N1检测，结果显示都是阴性的，“但是，它的症状又像是一个甲流的症状，那就有可能是新的病毒（引起的）。当时我只是怀疑，考虑可能是传染病，然后我就请五院按照生物安全的要求把相关的标本送到我们公共卫生临床中心生物安全防护实验室去做检测。”卢洪洲说。

　　先后有19份病毒标本被送至上海市公共卫生临床中心生物安全防护实验室做分型监测。

　　本报记者辗转了解到的情况是，首批送去上海市公共卫生临床中心的病例标本包括9份，即李家父子三人每人各一个咽拭子、一个痰标本、一个血清标本；第二批标本则由专门接送标本的车辆送至上海市公共卫生临床中心生物安全防护实验室。

　　再次会诊，怀疑是传染性疾病或未知病毒

　　当天会诊完之后，白春学都不敢进家门，他将衣服放在外面洗，没敢带回家。

　　而在第一次会诊结束后，五院呼吸科主任揭志军教授依然感到非常疑惑，“毕竟3个病人的症状、体征还有影像学表现还是比较相似的，而且白细胞都偏低，都有这些症状。而且他们发病有一个聚集性，也找不到其他的一些危险因素。”

　　而一些呼吸科的医生也感觉到，虽然一开始是按照规范化的指南来治疗李家父子，“当治疗效果不好的时候，肯定是要怀疑是不是这种少见的病原体的”。

　　当时一些声音也认为，各人有各人专长，能从各个不同的角度来看待问题，“多一些人会诊，当然会有一些益处”。

　　当时对于标本的检测依然在进行中，结果未出。

　　于是在2月28日，复旦大学附属中山医院呼吸内科主任白春学教授被邀请参加五院的第二次会诊。白春学在美国加州大学旧金山分校（UCSF）心血管研究所从事博士后研究期间曾师从国际著名危重医学和生理学家Matthay教授，是呼吸内科领域的领军人物。

　　白春学这一天参与诊断李老先生时，发现其病情“很危重”。白春学也表示，当时五院一位副院长与多位呼吸科医生均参与了这次会诊。而此时，李老先生的小儿子已经救治无效去世。

　　在通过对于李老先生会诊后，白春学教授高度怀疑是跟呼吸道病毒的感染有关，“他们请我去是让我去治疗病人的ARDS（即"急性呼吸窘迫综合征"），他们觉得这方面我最权威，就是说，他们找我去解决下游的病去了，我觉得这个病人不应该不是传染病啊，所以我又重新把上游的这个问题提出来了，我提出可能是流感病毒造成的，引起大家的重视”。白春学教授告诉本报记者。

　　当时白春学教授发现，有一些医护人员还戴着一次性的纱布口罩。在十年前就参与救治SARS病人的白春学教授则在当天提出，他坚决怀疑此病是一种呼吸道传染病，所以在医院隔离室接触病人时，他反而戴了个醒目的N95口罩。

　　而此阶段，五院的医护人员已经开始做防护工作，他们主要的防护措施为配备戴了N95的口罩、帽子，但那段时间医生们的心态很矛盾，他们也并没有时时刻刻带着N95的口罩，“你想，在病房这种全副武装的，病人也比较恐慌”。一位医生说。

　　参与了第二次会诊的揭志军医生也肯定了这个说法，他回忆，“白教授当场表示，说有可能是一个未知的病毒，所以要求进一步做病毒的检测。白教授建议我去找（中科院）上海巴斯德研究所，但我后来跟他说我们和上海市公共卫生临床中心是合作的，公共卫生临床中心和巴斯德研究所是同样性质的单位，我相信他们有这个能力。”

　　当天会诊完之后，白春学都不敢进家门，他将衣服放在外面洗，没敢带回家，“但后来我还是觉得安心一点，因为我去会诊的时候，问了一下我周围的医生、护士，他们就戴着一次性的口罩，但过了一个星期了，都没什么事情，我觉得可能传染性不大；到现在为止，也没有一个人有事，那就说明肯定没有传染了”。

　　白春学教授也总结，H7N9禽流感与SARS是不同的，“SARS非常明确，在人和人之间非常容易传播，比如说，当时发现一个SARS病人的时候，有很多人已经感染了。像目前这个H7N9病毒，倒没有这种情况。”

　　在4月7日下午，在上海市政府召开有关新闻发布会时，一位陪同白春学前去的上海市卫生局人士跟他说，正因为他参与了2月28日五院会诊，才让他们又重新紧张起来了。

　　在2005年10月20日，时任湖南省儿童医院感染科主任、副主任医师的罗如平组建了一个10人的紧急治疗小组，对发烧的9岁男孩贺俊尧进行紧急救治工作。贺俊尧后被我国内地确定为两例人感染高致病性禽流感H5N1病例之一。彼时，罗如平医生告诉本报记者，他们并未达菲治疗贺，而使用了超微剂量肝素，这是针对早期的DIC，即弥漫性血管内凝血症状，他们使用的另一种药物是静脉丙种球蛋白，这是针对SARS等重症患者的一种常规性药物，主要是帮助增强抗体中和病毒的能力。

　　而记者多方渠道确认，在这次对李老先生和吴亮亮的救治过程中，也使用了静脉丙种球蛋白。

　　谜底揭开

　　间接接触还是有可能的。从地域上看，这个病的发生偏农村，你看上海的病例几乎全是农村的、郊区的。

　　2013年3月4日，江苏盐城籍、在上海市闵行区经营一家猪肉摊的27岁小伙子吴亮亮入住上海五院呼吸道科。

　　而这一天，经过差不多一个星期的救治和抢救无效后，李老先生去世。

　　同时也参与吴亮亮接诊的一位医生说，在李老先生去世后，吴亮亮被送进医院，但是吴亮亮和李老先生症状也有一些相似性，“他们相似的症状是，白细胞都偏低、淋巴数也偏低、影像学一开始是表现渗出然后进展很快，都出现ARDS，CK（血清肌酸激酶）和LDH（乳酸脱氢酶）比较高，氧分压有下降，主要症状都是高热、咳嗽、咳痰等等。并且，他们都是经过一个礼拜的救治去世的，所以这个病的病情进展是很快的。”

　　病原学检测依然在进行。在3月底，这个谜底被国家卫生和计划生育委员会揭开。

　　2013年3月31日，国家卫生和计划生育委员会通报，在上海和安徽发现3例人感染H7N9禽流感病例。这是全球范围首次发现人类感染H7N9病毒，而此病毒此前仅在禽间发现。

　　在李老先生3月4日死亡后的20多天后，上海才公布其被H7N9禽流感病毒感染致死的情况，饱受指责。

　　“我只是怀疑这是个新病毒，然后我们实验室的人员经过几天的努力把它查出来了。”卢洪洲对本报记者解释，要对外通报检测出一种新病毒，必须遵循国家相关规定，要经过国家疾控中心复核后确认，“所谓复核的意思就是，国家疾控中心要重新把病例标本拿过去，重新做一遍检测，跟你的结果是一样的，也是个新的病毒，才能够报出来，要不然你那里可能是个实验室污染或者是错误，怎么办呢？”

　　最终的检测结果得到确认，该病毒为H7N9，一种新病毒。3月22日，该实验室的检测报告与国家卫计委的复核结果一致，即该病毒为H7N9禽流感病毒，这也是全球首次发现的新亚型流感病毒。

　　3月29日下午，中国疾病预防控制中心从相关病例的标本中分离到H7N9禽流感病毒。

　　此时，网络世界中已有一个未知的病毒由李老先生传染到其子的谣言。

　　但是，卢洪洲表示，上海市公共卫生临床中心对于李老先生的检测结果显示是阳性，而在对李老先生的两个儿子的标本检测中，均未检测到H7N9禽流感病毒，“尽管也是重症肺炎，但我们查出来的病毒是阴性的，而且不是这个H7N9病毒”。

　　此时，李老先生与吴亮亮已经去世。

　　而对于先后接诊李老先生与吴亮亮的五院呼吸科医生来说，直至3月底国家卫计委公布了之后，他们才得到确切的诊断消息。

　　截至4月10日晚间本报记者发稿前，全国确诊感染H7N9禽流感患者增至33人，其中，上海15例，江苏10例、浙江6例、安徽2例，全国共9例死亡，上海一名4岁感染者在4月10日康复出院。

　　卢洪洲表示，目前死亡率显得比较高的一个原因是，“毕竟发现的都是比较重的病人，送过来的就是很严重的重症病人了，但随着检测的增多，随着疫情的变化，我想还有一些病例的增加是有可能的。”

　　目前尚未证实该病毒有人传人的能力，但这也正是科学家们担忧之处。“目前没有充分证据表明人传人，毕竟病例数很少，国内外的科学家在严密的监测中。”卢洪洲表示。

　　他也否认了该禽流感与黄浦江死猪事件的关联，他认为通过基因片段分析，但“这次可以排除是猪”，他也表示，虽然H7N9确切的传染源还不清楚，但基本上可以肯定是来自禽类。

　　但白春学教授认为，H7N9禽流感病毒的发病依然有一定的规律可循，他认为，虽然这些病例没有直接接触感染源，但也不敢保证他们没有间接接触，“间接接触还是有可能的。从地域上看，这个病的发生偏农村，你看上海的病例几乎全是农村的、郊区的，他们距离鸡等禽类及其粪便、分泌物都是比较近的。”他告诉本报记者。

　　作者：贺莉丹